Акушерство

1) Несвоевременное (преждевременное или раннее) отхожде-ние околоплодных вод;
2) выпадение петель пуповины или мелких частей плода;
3) неправильное вставление головки плода (асинклитизмы Ре-дерера, Негеле, Литцманна);
4) аномалии родовой деятельности (бурная, первичная или вторичная слабость родовой деятельности и пр.);
5) травмы родовых путей, ущемление передней губы шейки матки, разрыв шейки и тела матки, расхождение или разрыв лонного сочленения, образование свищей или гематом;
6) септические заболевания во время родов или в послеродовой период (эндометрит, бактериальный шок, тромбофлебит и пр.);
7) паталогия или травматизм плода (гипоксия плода, асфиксия новорожденного, кефалогематома, перелом костей черепа, кровоизлияние в мозг, надрыв или обрыв палатки мозжечка и пр.).

В связи с тем, что извлечение плода за пазовый сгиб считается одной из тяжелейших акушерских операций, разработан перевод тазовых предлежаний в неполное или полное ножное его вставление. Операция низведения ножки плода может быть применена при чистом или смешаном ягодичном предлежаний, коленном и неполном ножном вставлении, когда ножка расположена возле крестца. Самое сложное низведение ножки при чистом ягодичном предлежаний. Необходимо помнить, что низведение ножки несогнутой в коленном суставе, может привести к разрыву матки у роженицы или перелому нижней конечности у плода. Для образования неполного ножного вставления из чисто ягодичного предлежания во влагалище женщины вводят ту руку, в сторону которой повернуты ножки. Если ягодицы прикрывают вход в малый таз, то их поднимают к верху и смещают в сторону спинки плода (по Г.Г. Гентеру). Для низведения ножки Вилльямс предлагает надавливать в области внутренней поверхности подколенной ямки, сгибая нижнюю конечность в коленном суставе. А Де-дерлейн для получения подобного эффекта рекомендует давить на наружную поверхность бедра. С этой целью В.Лип-ман захватывал кистью руки нижнюю конечность плода таким образом, чтобы большой палец располагался в области бедра, указательный — в подколенной ямке, средний и безимянный — наружной поверхности голени. По мере опускания ножки большой палец упирается в ягодички плода, а указательный и средний пальцы постепенно передвигаются по голени в область стопы. После того как вышеуказанные пальцы достигли стопы, сгибание нижней конечности в коленном суставе усиливается. Опускание и разгибание нижней конечности плода еще больше усиливается если этому процессу помогает рука акушера расположенная снаружи, которая нажимает на бедро сверху через переднюю брюшную стенку и матку роженицы.
Низведение ножки при смешанном ягодичном и неполном ножном предлежании плода происходит намного легче чем при чисто ягодичном его вставлении.
Образование неполного ножного вставления из коленного предлежания происходит за счет разгибания нижней конечности в коленном суставе после поочередного вставления указательных пальцев в подколенные ямки и выведение голени за пределы влагалища.

Низведение ножки плода - это акушерская операция искусственного перевода тазового предлежа-ния плода в неполное или полное ножное вставление.
Показания к низведению ножки плода:
1. Чистое или смешаное ягодичное предлежание;
2. Неполное ножное вставление плода, когда выпрямленная ножка расположена возле крестца;
3. Коленное вставление плода;
4. Тяжелое заболевание роженицы, требующее ускорение завершение родов;
5. Тяжелая патология беременности, требующая ускорения завершения родов;
6. Гипоксия или внутриутробная гибель плода.

Осложнения родов при ножном предлежании встречаются намного чаще, чем при ягодичном. В первую очередь это обусловлено тем, что ножки при рождении плода недостаточно раскрывают шейку матки и расширяют половые пути, что в дальнейшем затрудняет рождение более объемного плечевого пояса и головки. Неполное раскрытие маточного зева, судорожное сокращение мышц шейки матки или тазового дна вызывают запрокидывание ручек, разгибание головки, ущемление пуповины, гипоксию плода и мертворождаемость.
Цель: удержание ножек плода во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное вставление, усиление родовой деятельности и полное раскрытие зева шейки матки.
Методика: к ведению родов приступают в том случае, когда ножки плода начинают появляться из половой щели (рис. 214). Для этого акушер садится лицом к промежности роженицы с права от нее или непосредственно перед ней, кладет локоть и предплечье правой руки на кровать между разведенными бедрами, прикрывает стерильной пеленкой продезинфицированную половую щель роженицы, плотно ее прижимает ладонной поверхностью этой же руки во время схваток, противодействуя тем самым преждевременному рождению несогнутых в коленных суставах ножек плода. Ножки плода, продвигаясь по родовому каналу и встретив противодействие со стороны промежности, постепенно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а ягодички спускаются книзу и образуют смешанное (полное) ягодичное пред-лежание. Обе ножки вместе с яго-дичками сильно давят на крестцо-во-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейки матки. Противодействие рождению ребенка вызывает выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, болезненное реагирование женщины на каждую схватку, подъем контракционного кольца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10-12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. С этого момента противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается. Плод, не встречая преграды при следующей схватке, быстро продвигается родовыми путями и сразу рождается до нижнего угла в пе-реди расположенной лопатки. После этого приступают к оказанию классической акушерской помощи.
При смешанном (полном) ягодичном предлежании роды следует вести так, как при полном (чистом) ножном предлежании плода. К оказанию помощи приступают, когда стопы и ягодички опустились на тазовое дно. При появлении признаков, свидетельствующих о полном раскрытии зева шейки матки, противодействие продвижению таза и ножек плода прекращают. После рождения плода до нижнего угла передней лопатки приступают к оказанию ручной помощи по классическому способу.

Все размеры общесуженного плоского таза уменьшенные и особенно прямые. Такой таз имеет признаки общеравномерно-суженного и простого плоского таза. Поэтому биомеханизм родов проходит в зависимости от того, признаки какого таза преобладают: по типу простого плоского или общеравномерносужен-ного. Головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный размер плоскости входа в малый таз. При сильном сужении таза происходит асинклитическое вставление и конфигурация головки, как при простом плоском тазе. Прорезывается головка по типу общеравномерносуженного таза с большой травматиза-цией черепа, промежности и прямой кишки.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфантильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов:
I момент — вставление и максимальное сгибание головки плода. Головка своим стреловидным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев в косой размер плоскости входа в малый таз. В связи с равномерным уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в малый таз происходит максимальное сгибание головки до малого косого размера, малый родничок опускается книзу первым, занимает центральное положение (асинклитизм Редерера) или даже на проводной оси таза. Чем меньше размеры таза и чем длительнее вставление головки в плоскость входа в малый таз, тем более выражено изменение формы головки плода. В некоторых случаях родовая опухоль головки опускается на тазовое дно, а череп еще находится в плоскости входа в малый таз.
II момент — внутренний поворот головки плода осуществляется так, как и при нормальных размерах таза.
Обращает на себя внимание долихоцефалическая форма головки, иногда занимающая все влагалище, опускаясь своей верхушкой на тазовое дно, и вызывая ложные потуги.
III момент — разгибание головки плода происходит не так, как при нормальных размерах таза. При физиологических родах, когда лонный угол прямой, образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем симфиза. При общеравномерносуженном тазе лонный угол острый и возникает две точки фиксации, вокруг которых и происходит разгибание головки, вследствие чего она отодвигается кзади, повышает давление на промежность и вызывает ее разрывы. Слишком согнутая головка, врезываясь и прорезываясь, разгибается дольше, чем это бывает при нормальных размерах таза, когда она согнута незначительно. Несмотря на то что головка рождается в состоянии максимального сгибания и конфигурации, травматизм родовых путей большой, поэтому лучше сделать центрально-латеральную правостороннюю эпизиотомию.
IV момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода происходят, как при нормальных размерах таза.

Данный биомеханизм родов состоит из шести моментов:
I момент — разгибание головки плода и II момент — асинклитичес-кое вставление головки плода происходят так, как при простом плоском тазе. Для облегчения вставления головки при переднем асинкли-тизме роженицу следует на 20-30 мин положить в Вальхера положение, а при заднем асинклитизме -под поясницу подложить подушку или валик.
III момент — внутренний поворот головки плода чаще всего происходит на тазовом дне. Это связано с увеличением прямых размеров широкой и узкой плоскостей таза за счет отклонения крестца кзади. Головка, простояв в плоскости входа в малый таз и приспособившись к уменьшенным своим прямым размерам, очень быстро проходит широкую и узкую части таза, опускается на тазовое дно, где и происходит ее внутренний поворот затылком к крестцу. Очень редко (у женщин в стоячем положении) небольшая головка, не сделав внутреннего поворота, проваливается на тазовое дно, вызывает не продольный (как обычно), а "центральный" или поперечный разрыв промежности.
IV момент — сгибание головки плода происходит, как при простом плоском тазе.
V момент — разгибание головки плода чаще всего происходит, как при простом плоском тазе, за исключением тех случаев, когда отсутствует подвижность в крестцово-копчиковом сочленении и головка не может разогнуться. Ошибку врачей можно исправить двумя способами: 1) если плод живой, ломается крестцово-копчиковое сочленение; 2) при интранатальной гибели ребенка проводится плодоразрушающая операция (краниотомия).
VI момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода происходят, как при простом плоском тазе. У новорожденного можно увидеть резкую конфигурацию головки: смещение теменных косточек одна на другую, на одной теменной косточке определяется большая родовоя опухоль, а на другой — углубление (различной формы) вследствие длительного прижатия черепа к мысу или симфизу.

Этот биомеханизм родов состоит из 6 моментов: I момент — разгибание головки плода. Головка своим стреловидным швом в превалирующем большинстве случаев вставляется в поперечный размер плоскости входа в малый таз и долго здесь стоит, поскольку не может пройти, как в том случае, когда вставляется в согнутом виде своим большим поперечным размером (9 см) через уменьшенную истинную конъюгату входа в малый таз. В связи с тем что головка клинообразно сужается от теменных бугров к лобной части, то для того, чтобы вставиться, она разгибается и проходит своим малым поперечным размером (8 см) через суженный прямой размер плоскости входа. Если истинная конъ-югата имеет еще меньший размер, то головка с теменными буграми и малым родничком отодвигается от центра в прямые размеры боковой части таза матери, а в центре его устанавливается лобная часть черепа с большим родничком. При дальнейшем разгибании головки теменные бугры задерживаются в боковой части таза (поскольку они имеют самый большой поперечный размер), а большой родничок опускается все ниже и ниже и становится ведущей точкой. В зависимости от величины сужения таза возникает разгибание головки различной степени: при незначительном уменьшении истинной конъюгаты — I степень разгибания (переднеголовное вставление, которое наблюдается чаще всего), при средней степени сужения — II степень (лобное вставление) и при значительном уменьшении истинной конъюгаты — III степень разгибания (лицевое вставление).
II момент — асинклитическое вставление головки плода. Если головка, разогнувшись, не может пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа в малый таз, то она начинает продвигаться частями. Эллипсоидное тело, имеющее диаметр больше, чем просвет трубки, может вставиться и войти в нее лишь тогда, когда оно поделится на две равные части и войдет в трубку косо по частям (по Зельгейму). Из этого рисунка следует, что когда головка должна пройти через уменьшенную прямую конъюгату, она входит в малый таз не синклитически, то есть равномерно и одновременно обоими теменными буграми, а асинклитически — так, что одна теменная косточка будет первой постепенно опускаться вниз, прикрывая вход второй, которая остается над входом в малый таз. Если в плоскость входа в малый таз первой вставляется передняя теменная косточка, то это передний асинклитизм или отклонение Негеля. При вставлении первой задней теменной косточки — это задний асинклитизм или отклонение Лит-цманна. В зависимости от того, какая теменная косточка вставляется в плоскость входа в малый таз первой, стреловидный шов может проходить возле мыса или симфиза.
От чего зависит возникновение переднего или заднего асинклитиз-ма? Передний асинклитизм чаще встречается у повторно родящих беременных с перерастянутыми мышцами передней брюшной стенки, большим углом наклона таза, высоким стоянием и горизонтальным выступанием мыса (промон-ториума) в просвет таза, когда задний теменной бугор упирается в него, фиксируется и остается там до тех пор, пока в малый таз полностью не опустится передняя теменная косточка. При переднем асин-клитизме опустившаяся головка в дальнейшем не ощущает преград в полости малого таза, поскольку она располагается в крестцовой впадине, а переднее плечико упирается в переднюю брюшную стенку и тоже не встречает противодействия. В связи с этим считают, что передний асинклитизм более благоприятен для рожениц и рождения живого малотравмированного ребенка.
Задний асинклитизм чаще возникает у первородящих с упругой брюшной стенкой, малым углом наклона таза, низким стоянием крестцовой кости и пологим выступанием мыса. При этих особенностях таза головка отходит вперед, будто сползает с промонториума, упираясь передней теменной косточкой в симфиз. При наружном акушерском исследовании, в связи с тем, что передняя теменная косточка стоит над симфизом, можно установить симптом Вастена "вровень" или "положительный". При влагалищном исследовании можно отметить, что вся крестцовая впадина почти полностью свободна, легко прощупывается даже первый крестцовый позвонок, задняя теменная кость расположена низко и закрывает передний отдел таза, сагиттальный шов расположен в поперечном размере плоскости входа в малый таз, но не по центру, а ближе к симфизу. При зад-нетеменном вставлении опускающаяся головка плода упирается в лобок роженицы, который препятствует дальнейшему ее продвижению. Если передний теменной бугор минует лобок, то заднее плечико, опускающееся за головкой, упирается в мыс и препятствует дальнейшему опусканию черепа плода в последующие плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не исправляется, то роды могут прекратиться самостоятельно, что повлечет разрыв матки, гибель плода и роженицы. В некоторых случаях задний теменной бугор, опускаясь в малый таз, обходит нромонториум и заполняет крестцовую впадину, тогда в просвет таза начинает опускаться передняя теменная косточка, отклоняя еще больше назад заднюю теменную косточку. По мере опускания передних теменных бугров в полость таза сагиттальный шов начинает отклоняться от симфиза ксредине, указывая на благоприятный прогноз родов.
III момент — внутренний поворот головки плода. При исправлении переднего и заднего асинклитизма головка постепенно опускается в полость таза таким образом, что сагиттальный шов становится посредине между симфизом и мысом как в широкой, так и в узкой части малого таза. Для биомеханизма родов при простом плоском тазе характерно низкое поперечное стояние стреловидного шва, внутренний поворот головки осуществляется на тазовом дне. Иногда можно наблюдать, что внутренний поворот сагиттального шва происходит в момент врезывания или даже прорезывания головки.
IV момент — сгибание головки плода и V момент — разгибание головки плода осуществляется так, как и при переднеголов-ном вставлении.
VI момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода осуществляется так, как и при переднего-ловном вставлении головки.

В настоящее время среди узких тазов поперечносуженный таз встречается чаще всего (до 25%). У женщин с этим видом патологии низкий рост и мужеподобное строение тела. Поперечносуженный таз может наблюдаться у беременных с двусторонним анкилозом крестцово-подвздошных сочленений и проявлениями инфантилизма. Характеризуется эта разновидность узкого таза уменьшением поперечных размеров входа и выхода из малого таза, поперечного размера крестцового ромба, ширины симфиза, острым лобковым углом, уплощением крестцового углубления, сближением седалищных костей, исчезновением разницы между показателями Д.К. и Д.С., относительным увеличением прямых диаметров входа, широкой, узкой части полости малого таза и высоты лонного сочленения. В связи с этими изменениями вход в малый таз приобретает продольно-овальную или кругообразную форму. В конце беременности дно матки размещается под мечевидным отростком, предлежащая над входом в малый таз часть малых размеров или легко отталкивается от входа, стреловидный шов — в прямом размере плоскости входа. Малый родничок может размещаться возле лобка (передний вид) или возле мыса (задний вид). После преждевременного или раннего отхождения околоплодных вод при относительно большом прямом размере таза происходит высокое прямое вставление стреловидного шва. Передний вид этого вставления благоприятный для родов. Задний вид прямого вставления сагиттального шва более опасный для женщины, если не произойдет внутренний поворот головки. Если степень уменьшения поперечного размера очень большая, то головка вставляется в прямой размер плоскости входа в малый таз частями, стреловидный шов прижимается к костям таза, возникает косой асинклитизм или клинически узкий таз, что требует оперативного родоразрешения.

На момент принятия роженицы в стационар необходимо в первую очередь решить вопрос, с какой акушерской ситуацией врач имеет дело: с разгибательным предлежанием или вставлением головки плода. Все разгибательные предлежания сегодня считаются относительным показанием для кесаревого сечения. Если к этому диагнозу добавить причины, вызвавшие этот вид патологии (рубец на матке после предыдущего абдоминального родоразрешения, значительное сужение таза, большой плод, передний вид разгибательного предлежания, беременность на 43 неделе и более позднем сроке, гипоксия внутриутробного плода), то необходимо сразу же провести хирургическое вмешательство. Если отсутствуют условия для операции или есть значительные противопоказания для ее проведения, то роды должны быть завершены через естественные родовые пути. Некоторые авторы советуют сразу же после отхождения околоплодных вод провести попытку исправить лобное предлежание, вставив палец в рот плода, разогнув головку до лицевого предлежания (по методу Г.А. Соловьева) или согнув ее до затылочного предлежания (по способу С.С. Холмогорова). Если благоприятный момент для проведения кесаревого сечения утерян и головка вставилась в кости таза, то роды ведутся через естественные родовые пути женщины. Составить прогноз родов никто не может, потому что разгибательные вставления головки непостоянны и они могут переходить одно в другое. Безусловно, лучшими есть те случаи, когда переднеголовное вставление превращается в задний вид затылочного вставления, тогда роды будут проходить, как при сги-бательных предлежаниях. Худшие результаты родов, если переднеголовное вставление превращается в лобное, а то, в свою очередь, разгибается до лицевого.
У женщин во время родов необходимо постоянно наблюдать за характером схваток, конфигурацией и продвижением головки, проводить мониторный контроль за сократительной деятельностью матки и состоянием внутриутробного плода для недопущения признаков клинически узкого таза, предотвращения несвоевременного отхождения вод, гипоксии ребенка и прочих осложнений.