Акушерство

На выпавшую ручку плода надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону размещения головки. Оператор вводит в полость матки руку, соответствующую позиции плода (при первой - левую, при второй — правую). Ассистент в это время снаружи фиксирует дно матки. Под контролем внутри расположенной руки акушер вводит и захватывает двумя пулевыми щипцами кожу в области позвоночника (желательно ниже лопаток). Ножницами разрезает между ними мягкие ткани. Браншами ножниц делает отверстие в грудной или брюшной полости. Удаляет внутренности. В отверстие вводит крючок Брауна так, чтобы пуговка крючка зашла за позвоночник. Оператор захватывает рукоятку крючка Брауна, тянет ее книзу и вращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, ножницами перерезает мышцы и связки. Накладывает дополнительно щипцы Мюзо на оба перерезанных конца. Извлекает плод по частям с помощью щипцов Мюзо. Первой извлекают меньшую часть.

При этом виде и позиции затылочного предлежания головка плода находится в узкой части малого таза, стреловидный шов -в левом косом размере, малый родничок - сверху (спереди) и справа, а щипцы накладывают в правом косом размере. Эта операция, как и предыдущая, состоит из 5 моментов.
I момент — введение и размещение ложек щипцов. Оператор левой рукой берет рукоятку левой "блуждающей" ветви щипцов и под контролем правой полуруки вводит в левую нижнюю половину таза матери. Чтобы она разместилась в верхней левой половине таза матери, рукоятку опускают немного книзу и большим пальцем правой руки "блуждающую" ложку направляют по выпуклой поверхности головки вверх в направлении симфиза. После введения и размещения левой ложки рукоятка становится косо, так, чтобы крючок Буша был направлен вправо от роженицы и вверх (вперед). Акушер правой рукой берет рукоятку правой ветви щипцов и под контролем левой полу-руки вводит в правую половину таза роженицы. При этом правая "неподвижная" ложка оказывается в замке щипцов и ее боковой отросток поворачивается косо назад и влево.
II момент — замыкание ветвей щипцов проводится аналогично тому, как при I позиции переднего вида затылочного вставления головки плода.
III момент — пробная тракция влечени я головкии IV момент — рабочие тракции извлечения головки проводятся вниз и на себя, что вызывает вращение головки плода и щипцов по часовой стрелке на 45°. Внутренний поворот головки заканчивается, когда она опускается на тазовое дно, а стреловидный шов станет в прямом размере плоскости выхода из малого таза. Далее тракции выполняются, как при выходных акушерских щипцах, — горизонтально на себя, до образования точки фиксации подзатылочная ямка - нижний край лонного сочленения. Последующие тракции - на себя и вверх под углом 45° проводят обычным способом.
V момент — снятие щипцов выполняется, как при выходных акушерских щипцах.

1. Невозможность ввести полруки во влагалище. Это осложнение чаще всего связано с напряжением мышц тазового дна и проходит после углубления стадии наркоза.
2. Невозможность ввести пальцы руки достаточно глубоко во влагалище женщины. Это может быть обусловлено тем, что масса плода превышает 3600 г. В таком случае пальцы руки нужно вводить со стороны крестцового углубления и только после этого поднимать кверху.
3. Невозможность ввести ложки акушерских щипцов достаточно глубоко. Это может возникать, когда ложка попала в складку влагалища, на ее пути оказались выступ седалищной кости, экзостоз в области крестца или свода. В таких случаях пальцы находящейся во влагалище руки необходимо продвинуть дальше, найти препятствие, обойти его и только после этого продвигать ложку щипцов под контролем пальцев.
4.Затруднено замыкание щипцов:
— одна ветвь щипцов введена во влагалище глубже другой расположенную дальше ложку необходимо потянуть назад, чтобы крючки Буша располагались на одном уровне. Не допускается введение другой ветви глубже без контроля пальцев, поскольку это может привести к повреждению стенок или свода влагалища;
— ложки расположены в разных плоскостях — необходимо выяснить, какая ветвь лежит правильно, ввести в противоположную часть влагалища полруки и под ее контролем изменить положение другой ложки;
— неправильное (обратное) размещение ложек щипцов на головке плода. Необходимо их снять и снова правильно наложить.
5. Щипцы замкнулись, однако рукоятки расходятся:
— при массе плода более 3600 г во избежание патологического сжатия головки плода ложками и возможности регулировать пружинящее действие щипцов необходимо между рукоятками положить салфетку или мизинец левой руки и передвигать их к замку в зависимости от размеров головки;
— при расположении ложек на головке не бипариетально, а косо или поперечно в передне-заднем размере необходимо щипцы разомкнуть, вытянуть сначала правую, а затем левую ветви и под контролем рук снова ввести обе ложки щипцов;
— ложки наложены недостаточно глубоко — необходимо снять, снова ввести и разместить ветви щипцов на необходимую глубину.
6. Отсутствие или затрудненное продвижение головки по родовому каналу:
— неправильное направление тракций - необходимо изменить направление извлечения головки;
— ветви щипцов введены во влагалище таким образом, что верхушки ложек обернуты не кверху, а к крестцовому углублению - необходимо их снять и снова правильно наложить;
— отсутствие соответствия между размерами головки плода и таза роженицы - щипцы необходимо снять и выполнить иной способ родоразрешения.
7. Соскальзывание щипцов с головки плода бывает:
- горизонтальным;
— вертикальным.
Чаще всего соскальзывание щипцов с головки обусловлено малыми размерами головки плода, неправильным наложением щипцов или направлением тракций.

Кюреткой разрушают мозг и удаляют его путем вакуумаспирации. После этого кости черепа становятся подвижными, складываются, головка уменьшается в размерах. Если нет полного раскрытия шейки матки, то щипцы Мюзо или пулевые щипцы соединяют общей лигатурой и подвешивают груз весом от 100 до 300 г.

Она состоит из шести этапов: первый - ожидают спонтанного рождения плода до пупка, обматывают его теплой влажной пеленкой, охватывают туловище сверху и снизу обеими руками; второй - два больших пальца размещают по бокам позвоночника, а остальными пальцами обеих рук акушер поддерживает животик плода, деликатной и осторожной тракцией способствуют его рождению до нижнего угла лопаток; третий -туловище плода осторожно поворачивают и подтягивают так, чтобы плечико подошло под симфиз; четвертый - акушер своей рукой, расположенной вверху, освобождает из под лонного сочленения ручку плода. Для этого рукой он достигает локтевого сгиба и стягивает ручку вниз по грудной клетке; пятый - поворачивая туловище плода на 180°, переводят плечико из заднего положения в переднее (под симфизом) и аналогично предыдущей ручке освобождает вторую ручку плода. Во время этих манипуляций акушер своей рукой отводит туловище плода книзу; шестой - если головка плода спонтанно не рождается, оператор кладет два пальца на околоносовую поверхность, осторожно нажимает на верхнюю челюсть, способствуя сгибанию и рождению головки. Ассистент в это время осуществляет умеренное давление над лобком синхронно с потугами роженицы. При возникновении трудностей при освобождении головки ассистент поднимает плод кверху, а акушер накладывает обыкновенные выходные щипцы Piper из-под туловища в поперечном размере выхода из таза и на поперечный размер головки.

Наложение полостных щипцов - это акушерская операция извлечения головки плода, расположенной в узкой части своим стреловидным швом в одном из косых размеров малого таза. Их, как правило, используют при переднем виде затылочного предлежания для завершения внутреннего поворота головки и переведения стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Полостные акушерские щипцы накладывают на головку бипарие-тально, перпендикулярно стреловидному шву. В связи с этим возникает необходимость диагностировать, в каком — правом или левом — косом размере находится стреловидный шов. Для этого можно использовать пневмотехнический прием, предложенный М.С. Малиновским: сложив тупым углом кисти рук ладонями кверху, приближают кончики пальцев к выходу из малого таза. После того как направление плоскости той или иной руки совпадает с сагиттальным швом, определяют направление последнего. Во время влагалищного исследования применяют метод Н.А. Цовья-нова, который за горизонтальную линию принимает поперечное положение стреловидного шва и в зависимости от того, к какому бедру роженицы наклонена эта линия, определяет соответствующий (правый или левый) косой размер размещения сагиттального шва головки. Наложение полостных щипцов осуществляют по основным правилам наложения выходных шипцов. В настоящее время полостные акушерские шип-цы при высоком стоянии головки плода (в плоскости входа или широкой части малого таза) не применяют, поскольку они очень часто являются причиной травмы как у матери, так и у плода.
При затылочном вставлении, передним виде, I позиции головка плода пребывает в узкой части малого таза, стреловидный шов — в правом косом размере, малый родничок - сверху (спереди) и слева, а щипцы накладывают в левом косом размере. Эта манипуляция состоит из 5 моментов:
1. Введение и размещение ложек щипцов.
2. Замыкание ветвей щипцов.
3. Пробная тракция влечения головки.
4. Рабочие тракции извлечения головки.
5. Снятие щипцов.

При влагалищном исследовании и определении лицевого предлежания необходимо обратить внимание на то, в какую сторону направляется подбородок и затылок плода, образуется задний или передний вид. Если подбородок повернулся кзади, а затылок — кпереди, возникает передний вид лицевого вставления и остановка родов происходит из-за невозможности прохождения головки плода вместе с туловищем через костный таз. В этих случаях накладывать щипцы недопустимо, а необходимо сделать плодоразрушающую операцию. В тех случаях, когда подбородок обращен к симфизу, а затылок и спинка плода — назад, роды могут закончиться через естественные родовые пути. Для наложения выходных щипцов необходимо, чтобы головка сделала внутренний поворот и лицевая линия стала в прямом размере плоскости выхода из малого таза. Техника наложения щипцов при заднем виде лицевого вставления заключается во введении ложек щипцов по обычным правилам в поперечном размере плоскости выхода из малого таза, но в порядке, обратном переднему виду затылочного предлежания. Ложки почти идеально захватывают головку плода и размещаются соответственно тазовой оси, однако линия размещения идет не в направлении от подбородка к затылку, как считают некоторые авторы, а немного выше, по линии переносица-затылок. Следует помнить, что после введения и расположения ложек необходимо обязательно немного поднять рукоятки щипцов кверху, чтобы не сжать и не травмировать щеки плода при замыкании ветвей. Пробные и рабочие тракции проводят в этом же направлении, пока под нижним краем симфиза не родится подбородок и не появится подъязычная область. После рождения подбородка, образования точки фиксации нижнего края лонного сочленения и подъязычной кости тракции ведут круто вверх, производя сгибание головки. При этом через половую щель постепенно прорезывается личико, лобик, темя и затылок. После рождения плода щипцы снимают.

При заднем виде затылочного вставления, когда головка плода начала врезываться в половую щель, стреловидный шов находится в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок повернут кзади. Если на головке большая родовая опухоль, диагностика этого вида патологии намного затруднена. В первую очередь это связано с сильным сжатием головки в лобно-затылочном направлении, захождением лобных косточек под теменные и изменением формы большого родничка. Поэтому для диагностики заднего вида необходимо учитывать не только положение стреловидного шва и малого родничка, а и месторасположение ламбдовидного и лобного швов. Известно, что ламбдо-видный шов отходит от стреловидного под острым углом и имеет большую выпуклость, чем венечные, которые не такие выпуклые и отходят от сагиттального шва под прямым углом. Для подтверждения заднего вида необходимо легким давлением пальцев на затылок определить, что он состоит из одной косточки, а не из двух, как лобная.
При заднем виде затылочного предлежания, как и при переднем, ложки щипцов вводят и размещают в поперечном размере таза бипариетально. После наложения щипцов рукоятки не спускаются ниже горизонтальной линии как при переднем виде затылочного вставления головки для замыкания ветвей. Этим приемом достигается захват головки ложками, и они размещаются в направлении от затылка через ушки до подбородка. Следует отметить, что замыкание щипцов при заднем виде затылочного предлежания происходит намного сложнее, чем при переднем. Эту особенность можно объяснить тем, что головка плода находится в состоянии дополнительного сгибания, она деформирована и отекшая, не имеет такой долихоцефалической формы, к которой приспособлены обычные акушерские щипцы. Отсюда неплотное прилегание и фиксация головки ложками щипцов, которые ощущаются сразу после проведения нескольких тракций, ветви тут же сползают с головки, пытаясь эксцентрично соскользнуть вниз несмотря на отсутствие салфетки между рукоятками и значительное сжатие черепа. В отличие от переднего вида затылочного вставления при заднем виде первые трак-ции направляются круто вниз. Успешное окончание родов при этом виде головного предлежания возможно только тогда, когда удается подвести большой родничок под лонное сочленение. Если осмотреть головку после самопроизвольного рождения ребенка в заднем виде затылочного предлежания, то привлекает внимание ее форма в виде песочных часов с перехватом посредине черепа. Наличие этого перехвата свидетельствует о необходимости подвести головку под симфиз к переднему краю большого родничка. После образования точки фиксации между нижним краем лонного сочленения и границей между кожей и передней частью волосистой части черепа (большим родничком) тракции проводят горизонтально на себя и немного кверху, чтобы головка сделала дополнительное сгибание и образовалась вторая точка фиксации — подзатылочная ямка и верхушка копчика. После того как через половую щель прорежется весь затылок, извлечение головки проводят вниз для рождения ее лицевой части: лобика, личика и подбородка.
Искусственный поворот головки щипцами из заднего вида в передний не без оснований считается у акушеров опасным приемом, который может привести к глубоким повреждениям половых путей роженицы и черепа плода. Аналогичный эффект достигается при попытке произвести поворот головки кистью руки.

V момент — снятие щипцов. Некоторые авторы считают, что выведение головки в щипцах опасно не только для плода, но и для
роженицы, поскольку ложки дополнительно сжимают череп, увеличивают размер головки и частоту разрывов промежности, поэтому советуют после врезывания затылка проводить снятие ложек щипцов. Эту манипуляцию необходимо проводить в период между потугами. Если в это время возникает потуга, оператор или ассистент ладонью руки удерживает головку плода в половой щели. Для снятия ложек щипцов акушер захватывает рукоятки одноименными руками, размыкает щипцы в замке, снимает и выводит их в порядке, обратном тому, в каком они были наложены. Выведению ложек щипцов мешает бедро роженицы. Чтобы преодолеть эту преграду, необходимо опустить соответствующее бедро в горизонтальное положение или сильно согнуть нижнюю конечность в тазобедренном суетаве и поднять голень кверху. В первом случае рукоятки щипцов необходимо направлять под прямым углом и проводить их над верхней поверхностью средней трети бедра. В другом случае снятие щипцов проводится под бедро роженицы, рукоятки при этом направляют вниз и в сторону складки между бедром и ягодицами роженицы. Если первой выводится левая ложка, то она прижимается и трется по правой ложке, лежащей ниже, затрудняя этим свое движение. В связи с этим при выведении ложек из-под бедра следует снимать первой правую, а не левую ветви щипцов. Щипцы можно снять после рождения головки плода.
Кроме этих особенностей, при снятии щипцов следует также учитывать смену положения головки после проведения рабочих тракций. В первую очередь сокращается наполовину движение рукояток во всех направлениях по сравнению с введением и размещением ложек щипцов. Чаще всего рукоятки отводят по направлению головной кривизны щипцов, реже — по оси тазовой кривизны и значительно реже - вращаются вокруг оси рукояток (около 45°). Поэтому снятие щипцов еще больше облегчается, если одновременно выполнять дополнительное вращение рукоятки вокруг оси, проходящей по длине рукояток; при выведении левой ложки - по движению часовой стрелки, а при выведении правой — в обратном направлении (против движения часовой стрелки).

IV момент — рабочие тракции извлечения головки. После того как акушер во время пробной тракций убедился в правильности наложения щипцов, приступают к проведению рабочих тракций. Правая рука продолжает удерживать щипцы так, как это было во время пробной тракций. Усиление вытягивания головки плода левой рукой возможно в трех положениях:
1) левую руку кладут на правую так, как при пробной тракции (только сгибается указательный палец);
2) правую руку кладут сверху на концы рукоятки под левой рукой;
3) правая рука находится на замке и крючках Буша, левая -сверху на рукоятках.
Независимо от того, какая рука захватывает рукоятки, основной извлекающей силой являются II, III, IV пальцы руки, расположенной на замке и крючках Буша.
Рабочие тракции осуществляют согласно биомеханизму родов. Извлечение головки плода начинают со слабой тракции, которая постепенно усиливается, доводится до максимума и держится в течение 20-30 с, после этого опять постепенно ослабевает (в сумме составляет до 2-3 мин). Тракции должны проводиться с паузами от 30 до 60 с. После 4-5 тракции кисть руки, сжимающая рукоятки, расслабляется на 1-2 мин для того, чтобы немножко разомкнулись щипцы, отдохнула роженица и возобновилось нормальное кровообращение в головке плода. При проведении пробной и рабочих тракции (особенно в конце операции) необходимо, чтобы "ось щипцов, ось головки и ось таза совпадали", стреловидный шов находился посредине между ложками, ведущая точка головки (малый родничок) должна находиться в плоскости ветвей и около замков щипцов. Тракции проводятся только в одном направлении в зависимости от размещения ведущей точки и тенденции изменения ее положения.
После прорезывания затылка перед оператором возникает вопрос: что делать дальше? Вытягивать головку щипцами или снимать их? Если акушер решил выводить головку в щипцах, поскольку малый родничок находится под нижним краем симфиза, он становится сбоку от роженицы, одной рукой (какая сильнее) захватывает щипцы и проводит тракции рукояток кверху, разгибая головку, а другой - защищает промежность и ребенка третьим ручным приемом акушерской помощи. Хорошим показателем правильного вытягивания головки в щипцах является состояние наружного сфинктера прямой кишки и ближайших участков промежности. При прохождении головки мимо копчика начинается выпячивание всей промежности и зияние наружного заднепроходного отверстия в виде отекшего кольца неправильной формы. Такое зияние заднепроходного отверстия остается до появления из влагалища достаточно значительной, в зависимости от высоты промежности, части головки. Следует помнить, что разрыв промежности происходит не от растягивания ее прорезающейся головкой, а от давления нижних ребер ложек щипцов. При давлении лобика плода на переднюю стенку нижнего отрезка прямой кишки происходит ее выпячивание и затягивание отверстия розовой слизистой оболочкой. Преждевременное закрытие заднепроходного отверстия этой слизистой оболочкой является основным признаком, указывающим на начало разгибания охваченной щипцами головки и преждевременный, почти неминуемый, разрыв промежности. В этот момент необходима срочная эпизиотомия или снятие ложек щипцов.