Акушерство

Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1) Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3) Смелли -Мейерс.
В настоящее время чаще используют способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут с верху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки из половой щели свободную руку, кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракций выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент защищает промежность третьим акушерским приемом или делает центрально-правостороннюю эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы, чтобы дно матки не отставало от головки ребенка.
Некоторые акушеры используют способ Смелли-Фейта. Для сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера, таким образом, чтобы по обе стороны ручки и ножки ребенка свисали. Указательным и безымянным пальцами этой руки осторожно нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свободную руку кладут на спинку плода, указательный и безымянный пальцы крючкообразно размещают по бокам шеи, а средним пальцем нажимают на затылок, способствуя дополнительному сгибанию головки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер переходит ко второму этапу — рождению головки. Для этого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером.

После окончания рационального внутреннего поворота головки подбородок вместе с лицом постепенно выходит за пределы половой щели, подъязычная область упирается в нижний край лонного сочленения, образуется первая точка фиксации, происходит сгибание головки, благодаря чему рождается широкая волосистая часть головы. Головка резко отогнута назад, имеет долихоцефалическую форму, большую родовую опухоль на лице багрово-красного цвета, искажающую его, особенно губы и веки. Отек лица чаще всего распространяется на шею.

Извлечение плода за паховый сгиб с помощью пальца считается самым трудным. Начинается эта операция после того, как указательный палец более сильной руки вводится снаружи со стороны спинки плода в паховый сгиб в переди расположенной ножки. Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра. Другой рукой охватывают запястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя. После того как в пальце, производившем извлечение плода, возникнут судороги, необходимо использовать указательный палец другой руки (или ассистента). Когда под симфиз роженицы подходит передний гребень подвздошной кости плода, акушер вставляет со стороны спинки плода в паховый сгиб задней ягодицы указательный палец другой руки, делает тракции кверху и на себя. Вследствие этого происходит боковое сгибание туловища, прорезывается сначала сзади расположенная ягодичка, а затем рождается вторая ягодичка. После рождения ягодичек большие пальцы обеих рук размещают на крестце плода и тракции проводят книзу и на себя. Это направление вытягивания продолжают до рождения туловища плода до уровня пупка. Проверяют пульсацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают извлечение с интенсивностью разной степени. После рождения плода до нижнего угла впереди расположенной лопатки нижние конечности выпадают из половой щели. Выведение ручек плода проводят при помощи классического способа или способа Мюллера.

Освободить головку плода становится невозможным, если она стоит над входом в малый таз и акушер пытается протянуть ее в прямом размере (12 см) через истинную конъюгату (11 см). Головка может пройти через плоскость входа в малый таз лишь в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным (13 см) или косым (12 см) размером таза, а лицо или затылок поворачивается в правый или левый бок роженицы. Для этого головка вставляется в поперечный размер плоскости входа в малый таз таким образом, чтобы затылок был повернут к левому бедру женщины (при первой позиции). При этом акушер вставляет ногтевую фалангу указательного пальца в ротик плода и сгибает его головку. Ассистент нажимает на головку над лобком роженицы, усиливая ее сгибание и продвижение по родовому каналу. Для облегчения вставления головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз женщину заставляют занять Вальхера положение (со свисающими со стола нижними конечностями). После того, как головка осуществила внутренний поворот и становится своим прямым размером в прямой размер плоскости выхода из малого таза, проводят рождение головки обычным способом (например, по Морисо-Левре).

Судорожное сокращение маточного зева возникает тогда, когда извлечение плода проводится при неполном раскрытии шейки матки или когда в начале второго периода родов не вводился спазмолитик. Чаще всего через судорожно сократившуюся шейку удается протянуть ножки, ягодички и грудную клетку плода. После этого мышцы маточного зева так сильно сокращают, что захватывают шейку плода, пережимают ее сосуды и пуповину, вызывая внутриутробную гипоксию. Если акушер забудет о возможности возникновения этого вида осложнения, растеряется и начнет резко дергать или сильнее тянуть за плечики, чтобы извлечь головку, то может произойти разрыв шейки и тела матки или отрыв черепа от шеи и его гибель. Судорожное сокращение маточного зева прекращается после внутривенного введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата или временного прекращения тракций. Если это не происходит, то при тонкой и сглаженной шейке достаточно сделать (под защитой пальцев руки) несколько радиальных насечек - и головка опустится на тазовое дно. При укороченной шейке и толстых краях зева эта манипуляция не дает ожидаемого эффекта. Если есть возможность, указательный палец вставляют в ротик ребенка, делают значительное сгибание головки (соответственное уменьшение ее размеров) и сдвигание передней губы шейки матки с затылка кверху под лонное сочленение роженицы. Это способствует своевременному родоразрешению.

Этот момент проводится только при наличии показаний для немедленного родоразрешения женщины. Обязательным условием для краниоклазии является полное раскрытие зева шейки матки. Операция проводится под контролем зрения или внутри расположенной руки. Через отверстие в полость черепа как можно глубже акушер вводит сплошную ложку краниокласта. Во время введения этой части инструмента первый ассистент фиксирует головку ко входу в малый таз через переднюю брюшную стенку роженицы. Акушер передает рукоятку внутренней ветви краниокласта второму помощнику. Оператор вводит полруки во влагалище таким образом, чтобы тыльная ее поверхность была повернута к стенке родового канала, а ладонная — к лицу плода. Между ладонью акушера и лицом плода вводят наружную окончатую ложку краниокласта по правилам введения ложек акушерских щипцов.
В момент введения наружной ветви краниокласта первый ассистент ослабляет давление на головку. Захват лицевой части черепа наружной ложкой краниокласта чаще всего проводится, когда головка находится над входом в малый таз и не произошло ее сгибание или она в состоянии разгибания (например, при плоском тазе). Если головка находится в полости или у выхода из малого таза в состоянии сгибания, тогда лучше захватить заднюю часть головки (наложить наружную ложку краниокласта на затылочную кость). Акушер передает рукоятку наружной ветви краниокласта другому помощнику, который замыкает обе ветви краниокласта с помощью винтово-гаечной заслонки, вкладывая ее шпенек в вырезку и закручивает винт до отказа. Если замыкание ветвей краниокласта не происходит, следует смещать внутреннюю ветвь вниз, а не наружную, чтобы шпенек зашел в вырезку. Оператор проверяет, не произошло ли защемления тканей роженицы между наружной браншей инструмента и головкой плода, надежно ли захвачен череп, нет ли острых обломков, которые могут повредить стенки влагалища. Акушер захватывает обеими руками краниокласт и делает пробную тракцию, а потом постепенные, медленные рабочие тракции, соответствующие биомеханизму родов при этом виде вставления головки, трем направлениям тракции, характерных для щипцов (на носки, колени, грудь оператора), по проводной линии таза. Одновременно ассистент нажимает на головку плода через переднюю брюшную стенку, способствуя опорожнению, уменьшению размеров черепа и быстрому продвижению головки. После рождения головки краниокласт снимают.
Осложнения после краниотомии и краниоклазии обусловлены травмой органов и тканей женщины. Чаще всего они возникают при соскальзывании перфоратора с черепа плода, при плохой фиксации ассистентом головки через переднюю брюшную стенку. Повреждения могут произойти при очень глубоком введении перфоратора и его проникновении в стенку влагалища или матки через полость рта или орбиту черепа. Травмы половых органов возникают при протягивании острых осколков костей черепа через влагалище матери. Самые большие повреждения происходят при соскальзывании краниокласта с головки, захвате инструментом тканей влагалища и проведении тракций при неполном раскрытии маточного зева. Свищи мочевого пузыря и прямой кишки могут возникнуть, если операция применяется несвоевременно при длительном нахождении головки в одной плоскости таза. Ошибкой является удаление врачом выпавшей ручки перед краниотомией.
И.А. Сытник, П.Г. Жученко, М.Ф. Пшеничный (1976) предложили усовершенствованный крани-отом, позволяющий одновременно выполнять перфорацию головки, разрушение мозга и его вакуумаспи-рацию, последующую краниокла-зию плода без дополнительных инструментов, травм половых путей женщины. Осложнения после краниотомии и краниоклазии обусловлены травмой органов и тканей женщины. Чаще всего они возникают при соскальзывании перфоратора с черепа плода, при плохой фиксации ассистентом головки через переднюю брюшную стенку. Повреждения могут произойти при очень глубоком введении перфоратора и его проникновении в стенку влагалища или матки через полость рта или орбиту черепа Травмы половых органов возникают при протягивании острых осколков костей черепа через влагалище матери. Самые большие повреждения происходят при соскальзывании краниокласта с головки, захвате инструментом тканей влагалища и проведении тракций при неполном раскрытии маточного зева Свищи мочевого пузыря и прямой кишки могут возникнуть, если операция применяется несвоевременно при длительном нахождении головки в одной плоскости таза. Ошибкой является удаление врачом выпавшей ручки перед краниотомией.

В связи с тем, что извлечение плода за пазовый сгиб считается одной из тяжелейших акушерских операций, разработан перевод тазовых предлежаний в неполное или полное ножное его вставление. Операция низведения ножки плода может быть применена при чистом или смешаном ягодичном предлежаний, коленном и неполном ножном вставлении, когда ножка расположена возле крестца. Самое сложное низведение ножки при чистом ягодичном предлежаний. Необходимо помнить, что низведение ножки несогнутой в коленном суставе, может привести к разрыву матки у роженицы или перелому нижней конечности у плода. Для образования неполного ножного вставления из чисто ягодичного предлежания во влагалище женщины вводят ту руку, в сторону которой повернуты ножки. Если ягодицы прикрывают вход в малый таз, то их поднимают к верху и смещают в сторону спинки плода (по Г.Г. Гентеру). Для низведения ножки Вилльямс предлагает надавливать в области внутренней поверхности подколенной ямки, сгибая нижнюю конечность в коленном суставе. А Де-дерлейн для получения подобного эффекта рекомендует давить на наружную поверхность бедра. С этой целью В.Лип-ман захватывал кистью руки нижнюю конечность плода таким образом, чтобы большой палец располагался в области бедра, указательный — в подколенной ямке, средний и безимянный — наружной поверхности голени. По мере опускания ножки большой палец упирается в ягодички плода, а указательный и средний пальцы постепенно передвигаются по голени в область стопы. После того как вышеуказанные пальцы достигли стопы, сгибание нижней конечности в коленном суставе усиливается. Опускание и разгибание нижней конечности плода еще больше усиливается если этому процессу помогает рука акушера расположенная снаружи, которая нажимает на бедро сверху через переднюю брюшную стенку и матку роженицы.
Низведение ножки при смешанном ягодичном и неполном ножном предлежании плода происходит намного легче чем при чисто ягодичном его вставлении.
Образование неполного ножного вставления из коленного предлежания происходит за счет разгибания нижней конечности в коленном суставе после поочередного вставления указательных пальцев в подколенные ямки и выведение голени за пределы влагалища.

1. Рождение плода до пупочного кольца.
2. Рождение плода до нижнего угла передней лопатки.
3. Рождение плечиков и ручек плода.
4. Рождение головки плода.
Акушер должен помнить, что первая угроза для внутриутробного плода возникает в том случае, когда он рождается до пупочного кольца и пуповина прижимается к его туловищу мышцами тазового дна. Если роды после этого не заканчиваются на протяжении 5-10 мин, плод может погибнуть от гипоксии вследствие нарушения кровообращения в пуповине. В связи с этим следует придерживаться такого условия ведения родов при тазовом пред-лежании: нужна спонтанная активная сократительная деятельность матки. Для этого роженица во время потуг захватывает нижние конечности ниже коленей и прижимает бедра к животу. Если потужная деятельность не адекватная или возникает вторичная слабость родовой деятельности, ее целесообразно усилить благодаря внутривенному (б v. radiales или v. ulnares) введения окситоцина или простогландинов с постепенным увеличением дозы. Кроме того, после окончания каждой потуги необходимо проводить оценку сердечной деятельности плода, чтобы не пропустить начало внутриутробной гипоксии. Для профилактики спазма маточного зева следует внутривенно ввести 1,0 мл 1% раствора атропина сульфата.
Более опасный этап начинается при рождении плода до нижнего угла передней лопатки, когда плечики плода прижимают пуповину к мышцам и костям таза. Если родоразрешение не наступает в течение следующих 5 мин или 1-2 потуг, происходит внутриутробная гипоксия и гибель плода.
Однако самыми опасными являются третий и четвертый этапы, когда могут возникнуть следующие осложнения:
1. Запрокидывание ручек плода.
2. Ущемление головки в спастически сокращенном зеве шейки матки или мышц тазового дна.
3. Травматизм роженицы (разрыв шейки или тела матки, промежности).
4. Разгибание головки.
5. Образование заднего вида.
6. Пережатие пуповины головкой.
7. Преждевременная отслойка плаценты.
8. Травматизм плода (перелом ключицы, бедра, плеча, предплечья, пережатие подключичного нерва, кровоизлияние в мозг и др.).
Во время этих двух этапов родов обязательно требуется помощь ассистента, который должен усиливать сгибание головки плода, проводить профилактику запрокидывания ручек (благодаря последовательному нажатию на дно матки через переднюю брюшную стенку по мере рождения ребенка), выполнять "защиту промежности", при необходимости — эпизиотомию или пе-ринеотомию. Для проведения качественной реанимации новорожденного необходимо присутствие педиатра и анестезиолога.

Головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или косой размер плоскости входа в малый таз (противоположный тому, в который вставлялись ягодицы и плечики плода). В плоскости входа в малый таз происходит сгибание головки плода до малого косого размера. При переходе из широкой в узкую плоскость малого таза начинается внутренний поворот головки, оканчивающийся на тазовом дне. При этом повороте головка переходит из поперечного или косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Подзатылочная ямка плода подходит и фиксируется под нижним краем симфиза (третья точка фиксации). При постепенном максимальном сгибании черепа (до малого косого размера) сначала рождается подбородок, затем личико, лоб и темя головки плода. Головка ребенка после рождения имеет округлую форму.
При ножных предлежаниях биомеханизм родов отличается от описанного выше тем, что первыми через плоскость входа в малый таз вставляются, а затем через половую щель прорезываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой, как правило, бывает передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях размещается на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, а при второй — на правой) и переходит на наружные половые органы плода. При ножных предлежаниях родовая опухоль размещается на стопах, вследствие чего они становятся опухшими и имеют сине-багровый цвет.

Плечики плода своим биакро-миальным размером вставляются в аналогичный с ягодицами поперечный или косой размер плоскости входа в малый таз. В связи с этим происходит наружная ротация ягодиц плода, и крестец из прямого размера выхода из малого таза поворачивается кпереди. Это направление ягодиц обусловлено большой емкостью задней части полости малого таза для размещения мелких частей плода. Дальнейшее продвижение плечиков плода вызывает его рождение до уровня пупка. При переходе из широкой части в узкую плоскость малого таза начинается ротация плечиков, оканчивающаяся на тазовом дне, в связи с чем спинка плода поворачивается к соответствующему бедру матери. Верхняя треть плечика плода фиксируется под симфизом матери (вторая точка фиксации) и происходит боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отделе. Благодаря этому сгибанию первыми рождаются нижний угол передней лопатки и заднее плечико, а после этого рождается переднее плечико.