Акушерство

Прогноз родов при узком тазе зависит от таких факторов:
— размеров таза;
— характера вставления и скорости продвижения головки плода;
— размеров и консистенции головки;
— конфигурации и времени стояния головки в одной плоскости таза;
— раскрытия шейки матки;
— характера родовой деятельности;
— соотношения между размерами головки и таза;
— общего состояния роженицы и плода;
— данных анамнеза (перинатальная смертность).
При сужении таза I степени и массы доношенного плода до 3500 г, полном раскрытии шейки матки и активной родовой деятельности роды через естественные родовые пути могут состояться, если акушер-гинеколог осуществляет периодический контроль за продвижением головки плода. При сужении таза II степени, массе доношенного (до 3000 г) и недоношенного (до 2500 г) плода, быстром раскрытии маточного зева и активной родовой деятельности роды через половые пути возможны при непрерывном контроле опытного акушера. При сужении таза III степени родоразрешение возможно только после плодоразруша-ющей операции или планового кесарева сечения. При сужении таза IV степени роды через естественные родовые пути невозможны даже после эмбриотомии. Поэтому при сужении таза III и IV степени необходимо провести кесарево сечение в плановом порядке.
У беременных с сужением таза I и II степени, если роды ведут через естественные родовые пути, необходимы мониторное наблюдение за характером сократительной деятельности матки и состоянием внутриутробного плода, регистрация партограм-мы, проведение профилактики гипоксии внутриутробного плода, слабости родовой деятельности, несвоевременного отхожде-ния вод и прочих осложнений.

Под термином "запрокидывание ручек" понимают такое их размещение, когда они не лежат скрещенными на груди плода, как это бывает при физиологических условиях. Сейчас принято различать 3 степени запрокидывания ручек: первая — ручки протянулись вверх перед лицом плода; вторая — ручки лежат по бокам головки; третья — ручки разместились на затылке плода. Чаще всего этот вид патологии обуславливается тем, что неопытный врач, не имея выдержки, пытается ускорить роды при помощи преждевременного и необоснованного потягивания за ягодички или ножки плода. Запрокинутые ручки необходимо освобождать сразу после рождения плода до нижнего угла лопатки, поскольку позже головка плотно вставится в малый таз и зафиксирует аномальное положение ручек.

Осложнения родов при ножном предлежании встречаются намного чаще, чем при ягодичном. В первую очередь это обусловлено тем, что ножки при рождении плода недостаточно раскрывают шейку матки и расширяют половые пути, что в дальнейшем затрудняет рождение более объемного плечевого пояса и головки. Неполное раскрытие маточного зева, судорожное сокращение мышц шейки матки или тазового дна вызывают запрокидывание ручек, разгибание головки, ущемление пуповины, гипоксию плода и мертворождаемость.
Цель: удержание ножек плода во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное вставление, усиление родовой деятельности и полное раскрытие зева шейки матки.
Методика: к ведению родов приступают в том случае, когда ножки плода начинают появляться из половой щели (рис. 214). Для этого акушер садится лицом к промежности роженицы с права от нее или непосредственно перед ней, кладет локоть и предплечье правой руки на кровать между разведенными бедрами, прикрывает стерильной пеленкой продезинфицированную половую щель роженицы, плотно ее прижимает ладонной поверхностью этой же руки во время схваток, противодействуя тем самым преждевременному рождению несогнутых в коленных суставах ножек плода. Ножки плода, продвигаясь по родовому каналу и встретив противодействие со стороны промежности, постепенно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а ягодички спускаются книзу и образуют смешанное (полное) ягодичное пред-лежание. Обе ножки вместе с яго-дичками сильно давят на крестцо-во-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейки матки. Противодействие рождению ребенка вызывает выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, болезненное реагирование женщины на каждую схватку, подъем контракционного кольца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10-12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. С этого момента противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается. Плод, не встречая преграды при следующей схватке, быстро продвигается родовыми путями и сразу рождается до нижнего угла в пе-реди расположенной лопатки. После этого приступают к оказанию классической акушерской помощи.
При смешанном (полном) ягодичном предлежании роды следует вести так, как при полном (чистом) ножном предлежании плода. К оказанию помощи приступают, когда стопы и ягодички опустились на тазовое дно. При появлении признаков, свидетельствующих о полном раскрытии зева шейки матки, противодействие продвижению таза и ножек плода прекращают. После рождения плода до нижнего угла передней лопатки приступают к оказанию ручной помощи по классическому способу.

1. Рождение плода до пупочного кольца.
2. Рождение плода до нижнего угла передней лопатки.
3. Рождение плечиков и ручек плода.
4. Рождение головки плода.
Акушер должен помнить, что первая угроза для внутриутробного плода возникает в том случае, когда он рождается до пупочного кольца и пуповина прижимается к его туловищу мышцами тазового дна. Если роды после этого не заканчиваются на протяжении 5-10 мин, плод может погибнуть от гипоксии вследствие нарушения кровообращения в пуповине. В связи с этим следует придерживаться такого условия ведения родов при тазовом пред-лежании: нужна спонтанная активная сократительная деятельность матки. Для этого роженица во время потуг захватывает нижние конечности ниже коленей и прижимает бедра к животу. Если потужная деятельность не адекватная или возникает вторичная слабость родовой деятельности, ее целесообразно усилить благодаря внутривенному (б v. radiales или v. ulnares) введения окситоцина или простогландинов с постепенным увеличением дозы. Кроме того, после окончания каждой потуги необходимо проводить оценку сердечной деятельности плода, чтобы не пропустить начало внутриутробной гипоксии. Для профилактики спазма маточного зева следует внутривенно ввести 1,0 мл 1% раствора атропина сульфата.
Более опасный этап начинается при рождении плода до нижнего угла передней лопатки, когда плечики плода прижимают пуповину к мышцам и костям таза. Если родоразрешение не наступает в течение следующих 5 мин или 1-2 потуг, происходит внутриутробная гипоксия и гибель плода.
Однако самыми опасными являются третий и четвертый этапы, когда могут возникнуть следующие осложнения:
1. Запрокидывание ручек плода.
2. Ущемление головки в спастически сокращенном зеве шейки матки или мышц тазового дна.
3. Травматизм роженицы (разрыв шейки или тела матки, промежности).
4. Разгибание головки.
5. Образование заднего вида.
6. Пережатие пуповины головкой.
7. Преждевременная отслойка плаценты.
8. Травматизм плода (перелом ключицы, бедра, плеча, предплечья, пережатие подключичного нерва, кровоизлияние в мозг и др.).
Во время этих двух этапов родов обязательно требуется помощь ассистента, который должен усиливать сгибание головки плода, проводить профилактику запрокидывания ручек (благодаря последовательному нажатию на дно матки через переднюю брюшную стенку по мере рождения ребенка), выполнять "защиту промежности", при необходимости — эпизиотомию или пе-ринеотомию. Для проведения качественной реанимации новорожденного необходимо присутствие педиатра и анестезиолога.

Физкультурные занятия состоят из трех комплексов:
1) вступительные упражнения в течение 1 мин, объединяющие ходьбу (можно на месте) с размахиванием руками и равномерным глубоким дыханием;
2) в основной комплекс входят наклоны туловища вперед и в стороны, последовательные повороты в разные стороны, подтягивание бедер к животу при согнутых коленях;
3) в заключительный комплекс входят упражнения, вызывающие сокращение мышц таза и тазового дна. Все эти упражнения женщина может выполнять дома в течение всей беременности.
В. В. Абрамченко предложил способ, используемый женщинами в срок от 30 до 35 нед беременности. Для этого беременная натощак 2 раза в сутки (утром и вечером) ложится на спину с поднятым тазовым концом за счет польстера высотой до 30 см. Беременная, находясь в умеренном положении Тренделенбурга, с небольшим разведением бедер, расслабляется, равномерно дышит в течение 10-15 мин. Этими упражнениями женщина занимается дома в течении 2-3 нед.
Также безопасна корригирующая гимнастика по методу Ди-кань, заключающаяся в том, что беременная ложится на твердую гладкую поверхность и по очереди меняет положение с правого на левый бок и наоборот (по 10 мин на каждом) на протяжении 1 ч. Упражнение повторяют 3 раза в сутки перед едой.
Если самопроизвольный поворот плода не происходит и не помогают лечебные физические упражнения, проводят наружный акушерский поворот на головку по методике Б. А. Архангельского или И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой (см. раздел "Акушерские повороты"). В некоторых случаях и эти профилактические повороты оказываются неэффективными. В связи с этим беременным показана плановая госпитализация за 2 недели до ожидаемого срока родов, во время которой решается вопрос о целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути.
Д.Ю. Миронович разработал таблицу, в которой приведены основные факторы (с оценкой в баллах), имеющие значение при решении вопроса о выборе метода родоразрешения. Если один или сумма факторов оценивается до 5 баллов, родоразрешение возможно через естественные родовые пути. При оценке в 5 баллов и более показано кесарево сечение.
При отсутствии этих противопоказаний роды при тазовых предлежаниях ведутся через естественные родовые пути под строгим наблюдением врача. Для профилактики осложнений и ускорения прохождения родов ежесуточно с 21.00 до 24.00 беременным создают эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевый фон. Среди эстрогенных препаратов необходимо отдать предпочтение эстрадиол дипропионату, эстрадиол энатату, этикил эстрадиолу, фоликулину.

Во время беременности часто наблюдается предлежание плаценты, многоводие, неустойчивое положение плода, дородовое отхождение околоплодных вод, поздние выкидыши или преждевременные роды. При тазовых предлежаниях нередко встречаются преждевременный или ранний разрыв плодного пузыря и отхождение вод в связи с отсутствием их деления на передние и задние. Во время разрыва плодного пузыря происходит выпадение мелких частей или пуповины, что вызывает угрозу для жизни плода. Тазовые предлежания плода менее интенсивно, чем головка, раздражают нейрорецепторы таза матери и вызывают слабость родовой деятельности. Ножки плода через небольшие размеры не могут вызвать полное раскрытие зева шейки матки, в связи с этим происходит запрокидывание ручек, задерживается рождение головки, прижимается пуповина, возникает внутриутробная гипоксия, а затем и гибель плода. При попытке преждевременно извлечь задержавшуюся головку, возникает спастическое сокращение мышц шейки, что в свою очередь может привести к травме нижнего сегмента матки или отрыву головки, переломам ключиц, плеча, бедра, параличу подключичного сплетения. Большая длительность безводного периода, а также использование плодоразрушающих операций становятся причиной инфицирования родовых путей, воспалительных заболеваний половых органов, которые вызывают нарушение инволюции матки, повышение температуры тела, сепсис и материнскую смерть в послеродовом периоде.
В связи с тем что тазовые предлежания находятся на грани между нормой и патологией, предложено много методов исправления неправильных предлежаний плода. И.И. Грищенко и А.Е. Шулешова использовали корригирующую гимнастику в течение 7-10 сут, что вызывает раздражение механо- и барорецепторов, повышение тонуса матки и передней брюшной стенки, изменение предлежания плода.

При влагалищном исследовании и определении лицевого предлежания необходимо обратить внимание на то, в какую сторону направляется подбородок и затылок плода, образуется задний или передний вид. Если подбородок повернулся кзади, а затылок — кпереди, возникает передний вид лицевого вставления и остановка родов происходит из-за невозможности прохождения головки плода вместе с туловищем через костный таз. В этих случаях накладывать щипцы недопустимо, а необходимо сделать плодоразрушающую операцию. В тех случаях, когда подбородок обращен к симфизу, а затылок и спинка плода — назад, роды могут закончиться через естественные родовые пути. Для наложения выходных щипцов необходимо, чтобы головка сделала внутренний поворот и лицевая линия стала в прямом размере плоскости выхода из малого таза. Техника наложения щипцов при заднем виде лицевого вставления заключается во введении ложек щипцов по обычным правилам в поперечном размере плоскости выхода из малого таза, но в порядке, обратном переднему виду затылочного предлежания. Ложки почти идеально захватывают головку плода и размещаются соответственно тазовой оси, однако линия размещения идет не в направлении от подбородка к затылку, как считают некоторые авторы, а немного выше, по линии переносица-затылок. Следует помнить, что после введения и расположения ложек необходимо обязательно немного поднять рукоятки щипцов кверху, чтобы не сжать и не травмировать щеки плода при замыкании ветвей. Пробные и рабочие тракции проводят в этом же направлении, пока под нижним краем симфиза не родится подбородок и не появится подъязычная область. После рождения подбородка, образования точки фиксации нижнего края лонного сочленения и подъязычной кости тракции ведут круто вверх, производя сгибание головки. При этом через половую щель постепенно прорезывается личико, лобик, темя и затылок. После рождения плода щипцы снимают.

Остеомалятический таз у женщин Украины встречается крайне редко и наблюдается у многорожавших женщин, когда роды идут подряд одни за другими непрерывно, а также когда скелет беременной быстро теряет соли кальция, фосфора или витамины. Первыми симптомами остеомаляции являются ничем не мотивированная боль в области таза, нижних конечностях, позднее появляется "утиная" походка или полная невозможность ходить. При наружном осмотре можно увидеть удивительной формы таз: плоскость входа в малый таз напоминает букву Y, дуга лобковой кости спалась, симфиз клю-вообразно выпячивается вперед, седалищные кости, крестец и копчик выпячиваются в середину полости малого таза. Роды у женщин с таким видом патологии таза проходят нормально, потому что таз расширяется, пропуская ребенка, а потом снова спадается, уменьшая все свои размеры.

Кососмещенный таз в зависимости от фактора, вызвавшего его, делится на такие типы: анкилотический (от сращения суставных поверхностей), сколиотический (из-за искривления позвоночника), коксалгический (травматическое повреждение тазобедренного или коленного сустава, переломы костей таза, бедра или голени). В результате того или иного вида патологии происходит неравномерная нагрузка на правую или левую тазобедренную впадину, вследствие чего одна половина таза уменьшается, а вторая компенсаторно расширяется (см.рис 132.4). Биомеханизм родов при кососмещенном тазе напоминает общерав-номерносуженный таз и зависит от того, в какую (широкую или узкую) половину таза вставляется головка. Так как головка в превалирующем большинстве случаев вставляется в широкую часть таза, то проблем во время родов не наступает. Меньше всего преград для вставления головки в плоскость входа в малый таз представляет коксалгический таз, намного хуже роды проходят при сколиозорахитических процессах.

Этот биомеханизм родов состоит из 6 моментов: I момент — разгибание головки плода. Головка своим стреловидным швом в превалирующем большинстве случаев вставляется в поперечный размер плоскости входа в малый таз и долго здесь стоит, поскольку не может пройти, как в том случае, когда вставляется в согнутом виде своим большим поперечным размером (9 см) через уменьшенную истинную конъюгату входа в малый таз. В связи с тем что головка клинообразно сужается от теменных бугров к лобной части, то для того, чтобы вставиться, она разгибается и проходит своим малым поперечным размером (8 см) через суженный прямой размер плоскости входа. Если истинная конъ-югата имеет еще меньший размер, то головка с теменными буграми и малым родничком отодвигается от центра в прямые размеры боковой части таза матери, а в центре его устанавливается лобная часть черепа с большим родничком. При дальнейшем разгибании головки теменные бугры задерживаются в боковой части таза (поскольку они имеют самый большой поперечный размер), а большой родничок опускается все ниже и ниже и становится ведущей точкой. В зависимости от величины сужения таза возникает разгибание головки различной степени: при незначительном уменьшении истинной конъюгаты — I степень разгибания (переднеголовное вставление, которое наблюдается чаще всего), при средней степени сужения — II степень (лобное вставление) и при значительном уменьшении истинной конъюгаты — III степень разгибания (лицевое вставление).
II момент — асинклитическое вставление головки плода. Если головка, разогнувшись, не может пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа в малый таз, то она начинает продвигаться частями. Эллипсоидное тело, имеющее диаметр больше, чем просвет трубки, может вставиться и войти в нее лишь тогда, когда оно поделится на две равные части и войдет в трубку косо по частям (по Зельгейму). Из этого рисунка следует, что когда головка должна пройти через уменьшенную прямую конъюгату, она входит в малый таз не синклитически, то есть равномерно и одновременно обоими теменными буграми, а асинклитически — так, что одна теменная косточка будет первой постепенно опускаться вниз, прикрывая вход второй, которая остается над входом в малый таз. Если в плоскость входа в малый таз первой вставляется передняя теменная косточка, то это передний асинклитизм или отклонение Негеля. При вставлении первой задней теменной косточки — это задний асинклитизм или отклонение Лит-цманна. В зависимости от того, какая теменная косточка вставляется в плоскость входа в малый таз первой, стреловидный шов может проходить возле мыса или симфиза.
От чего зависит возникновение переднего или заднего асинклитиз-ма? Передний асинклитизм чаще встречается у повторно родящих беременных с перерастянутыми мышцами передней брюшной стенки, большим углом наклона таза, высоким стоянием и горизонтальным выступанием мыса (промон-ториума) в просвет таза, когда задний теменной бугор упирается в него, фиксируется и остается там до тех пор, пока в малый таз полностью не опустится передняя теменная косточка. При переднем асин-клитизме опустившаяся головка в дальнейшем не ощущает преград в полости малого таза, поскольку она располагается в крестцовой впадине, а переднее плечико упирается в переднюю брюшную стенку и тоже не встречает противодействия. В связи с этим считают, что передний асинклитизм более благоприятен для рожениц и рождения живого малотравмированного ребенка.
Задний асинклитизм чаще возникает у первородящих с упругой брюшной стенкой, малым углом наклона таза, низким стоянием крестцовой кости и пологим выступанием мыса. При этих особенностях таза головка отходит вперед, будто сползает с промонториума, упираясь передней теменной косточкой в симфиз. При наружном акушерском исследовании, в связи с тем, что передняя теменная косточка стоит над симфизом, можно установить симптом Вастена "вровень" или "положительный". При влагалищном исследовании можно отметить, что вся крестцовая впадина почти полностью свободна, легко прощупывается даже первый крестцовый позвонок, задняя теменная кость расположена низко и закрывает передний отдел таза, сагиттальный шов расположен в поперечном размере плоскости входа в малый таз, но не по центру, а ближе к симфизу. При зад-нетеменном вставлении опускающаяся головка плода упирается в лобок роженицы, который препятствует дальнейшему ее продвижению. Если передний теменной бугор минует лобок, то заднее плечико, опускающееся за головкой, упирается в мыс и препятствует дальнейшему опусканию черепа плода в последующие плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не исправляется, то роды могут прекратиться самостоятельно, что повлечет разрыв матки, гибель плода и роженицы. В некоторых случаях задний теменной бугор, опускаясь в малый таз, обходит нромонториум и заполняет крестцовую впадину, тогда в просвет таза начинает опускаться передняя теменная косточка, отклоняя еще больше назад заднюю теменную косточку. По мере опускания передних теменных бугров в полость таза сагиттальный шов начинает отклоняться от симфиза ксредине, указывая на благоприятный прогноз родов.
III момент — внутренний поворот головки плода. При исправлении переднего и заднего асинклитизма головка постепенно опускается в полость таза таким образом, что сагиттальный шов становится посредине между симфизом и мысом как в широкой, так и в узкой части малого таза. Для биомеханизма родов при простом плоском тазе характерно низкое поперечное стояние стреловидного шва, внутренний поворот головки осуществляется на тазовом дне. Иногда можно наблюдать, что внутренний поворот сагиттального шва происходит в момент врезывания или даже прорезывания головки.
IV момент — сгибание головки плода и V момент — разгибание головки плода осуществляется так, как и при переднеголов-ном вставлении.
VI момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода осуществляется так, как и при переднего-ловном вставлении головки.