Акушерство

При этом виде и позиции затылочного предлежания головка плода находится в узкой части малого таза, стреловидный шов -в левом косом размере, малый родничок - сверху (спереди) и справа, а щипцы накладывают в правом косом размере. Эта операция, как и предыдущая, состоит из 5 моментов.
I момент — введение и размещение ложек щипцов. Оператор левой рукой берет рукоятку левой "блуждающей" ветви щипцов и под контролем правой полуруки вводит в левую нижнюю половину таза матери. Чтобы она разместилась в верхней левой половине таза матери, рукоятку опускают немного книзу и большим пальцем правой руки "блуждающую" ложку направляют по выпуклой поверхности головки вверх в направлении симфиза. После введения и размещения левой ложки рукоятка становится косо, так, чтобы крючок Буша был направлен вправо от роженицы и вверх (вперед). Акушер правой рукой берет рукоятку правой ветви щипцов и под контролем левой полу-руки вводит в правую половину таза роженицы. При этом правая "неподвижная" ложка оказывается в замке щипцов и ее боковой отросток поворачивается косо назад и влево.
II момент — замыкание ветвей щипцов проводится аналогично тому, как при I позиции переднего вида затылочного вставления головки плода.
III момент — пробная тракция влечени я головкии IV момент — рабочие тракции извлечения головки проводятся вниз и на себя, что вызывает вращение головки плода и щипцов по часовой стрелке на 45°. Внутренний поворот головки заканчивается, когда она опускается на тазовое дно, а стреловидный шов станет в прямом размере плоскости выхода из малого таза. Далее тракции выполняются, как при выходных акушерских щипцах, — горизонтально на себя, до образования точки фиксации подзатылочная ямка - нижний край лонного сочленения. Последующие тракции - на себя и вверх под углом 45° проводят обычным способом.
V момент — снятие щипцов выполняется, как при выходных акушерских щипцах.

Образование заднего вида тазового предлежания плода резко осложняет выведение плечиков и головки. Если акушер во время извлечения обнаружит, что пятка, подколенная ямка или крестец плода поворачиваются кзади, тракциям необходимо придать вращательный (ротационный) характер, чтобы плод в момент рождения до уровня пупка, приобрел передний вид. Если образование заднего вида плода предотвратить не удалось и плод родился до нижнего угла впереди расположенной лопатки в этом виде, его туловище захватывают руками и делают поворот в том направлении, куда есть тенденция поворачивания во время схватки или после нажатия ассистентом над лобком. После того, как спинка повернется в правую или левую сторону, начинают обычное освобождение ручек и головки плода классическим способом.
В тех случаях, когда туловище плода повернуть не удается, начинают освобождение ручек в заднем виде. Для проведения этой манипуляции существует два способа: а) освобождение ручки плода со стороны спинки "ложной" рукой; б) освобождение ручки со стороны грудной клетки плода. При первом способе акушер ножки плода захватывает, поднимает кверху и отклоняет к передней брюшной стенке матери рукой, одноименной той, которой будет выводиться ручка ребенка, т.е. при извлечении правой ручки плода, оператор фиксирует правой рукой ножки плода. Разноименную левую ("ложную") руку оператор вводит во влагалище со стороны спинки плода, продвигает ее кверху по крестцовой впадине женщины к плечевому поясу ребенка. После того, как пальцы оператора достигли правого локтевого сгиба плода, его ножки стремительно опускаются книзу. Четыре пальца внутри расположенной руки оператора охватывают плечо плода, стягивают его книзу, протягивая локоть, предплечье и кисть под лобком роженицы наружу. Вторую ручку плода освобождают таким же способом, как первую, если после освобождения первой ручки не удастся повернуть плод спинкой кпереди.
Согласно второму способу, освобождение ручки проводят не со стороны спинки, а по животику и грудной клетке плода. При этом плод отклоняется книзу, а акушер направляется пальцами по животику ребенка к его локтевому суставу и, положив руки на предплечье, выводит ручку плода, прижимая ее к грудной клетке.

Краниотомия - операция уменьшения размеров и объема головки для последующего извлечения плода через родовые пути женщины.
Показания к краниотомии предлежащей головки плода:
— мертвый плод;
— несоответствие размеров головки плода и таза женщины;
— клинически узкий таз, угроза разрыва матки;
— неправильные предлежания и вставления головки. Условия необходимые для краниотомии предлежащей головки плода:
— раскрытие шейки матки полное или не менее чем на три пальца;
— истинная конъюгата не менее 6 см;
— фиксация ассистентом головки;
— наличие помощника оператора;
— разорванный плодный пузырь. Противопоказания к краниотомии предлежащей головки плода:
— живой плод;
— IV степень сужения таза.
Краниотомия предлежащей головки плода состоит из 3 моментов.
I момент: перфорация (прокалывание) головки.
II момент: эксцеребрация (разрушение и удаление мозга).
III момент: краниоклазия (извлечение головки).

Во время проведения II момента операции:
а) применяя немецкий метод, акушер не нашел ножки. Необходимо использовать французский метод: продвигать руку от головки по плечу, туловищу, ягодицам, бедру и захватывать нижнюю конечность;
б) применив немецкий и французский методы, акушер не может найти ножки. Он столкнулся с врожденным пороком развития плода типа типа amelus. Поворот необходимо прекратить, провести дополнительные обследования (эхоскопию или рентгенографию) и после подтверждения диагноза выполнить пло-доразрушающую операцию;
в) оператор нашел ножку, но не может ее захватить и извлечь. Нобходимо сделать поворот по методу С.Я. Бояркина, Буша или Утрепона;
г) при заднем виде поперечного положения плода ошибочно захвачена не та ножка, не верхняя, а нижняя. Для того, чтобы другая ножка не села "верхом" на симфиз, следует изменить направление тракций: не на лобковое сочленение, а кзади вдоль крестца;
д) во время тракций за одну ножку акушер заметил, что ножки перекрещиваются. Необходимо захватить и извлечь другую ножку;
е) при выведении ножки оператор установил, что спинка плода начала поворачиваться кзади. Необходимо захватить и вывести другую ножку, в противоположном случае образуется задний вид неполного ножного предлежания;
ж) при попытке оттолкнуть головку выведенная ножка ушла кверху. Необходимо низвести ножку, наложить на нее марлевую петлю, передать концы ассистенту и только после этого отталкивать головку кверху или захватывать другую ножку;
з) оператор не может наложить петлю на первую ножку. Необходимо наложить марлевую петлю на собственную руку или пальцы, а потом ее сдвинуть и надеть на ножку плода;
и) вместо ножки выведена ручка. Следует установить, какая ручка выведена, надеть на кисть плода в области луче-запястного сустава петлю из марли и отдать ее ассистенту, повторно ввести руку в полость матки, найти соответствующую ножку , захватить ее за голень, извлечь до коленного сустава и на этом закончить поворот.

Техника наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при неполном открытии шейки матки при поперечном и косом положениях плода по методу Брекстона-Гикса состоит из трех моментов.
I момент: введение руки во влагалище и двух пальцев в матку.
II момент: поворот плода из поперечного в косое, а затем в продольное положение ягодичного предлежания.
III момент: захват ножки и собственно поворот плода.
Во влагалище, как правило, вводят руку, соответствующую позиции плода (при первой — левую, при второй — правую), а затем в шейку матки пытаются проникнуть двумя пальцами (указательным и средним). Введя выбранные пальцы в полость матки, разрывают плодный пузырь и пытаются оттолкнуть предлежащую часть кверху (влево — при первой позиции и вправо — при второй позиции), затем — плечико или спинку плода. В этот момент свободной рукой захватывают тазовый конец плода, пытаются сместить ягодички и ножки книзу ко входу в малый таз, переводя плод в косое положение. Указательным и средним пальцами руки захватывают голень выше лодыжек и тянут ее книзу, а одновременно свободной рукой пытаются оттолкнуть головку плода вверх. Если голень не удается зафиксировать рукой, то ее захватывают пулевыми щипцами. После извлечения нижней конечности до подколенной ямки плод становится в продольное положение и поворот по методу Брекстона-Хикса считается законченным. Для ускорения рождения плода на нижнюю конечность надевают петлю и подвешивают груз (от 100 до 300 г).
В настоящее время наружно-внутренний комбинированный поворот плода при неполном открытии маточного зева по методу Брек-стона-Гикса применяют очень редко. Прежде всего это обусловлено тем, что при грубом введении руки во влагалище нерожавшей женщины может возникнуть разрыв заднего свода. Кроме того, могут произойти разрывы матки: радиальные (от форсированного введения в шейку матки всей руки вместо двух пальцев) и циркулярные (от попытки одномоментного выведения головки при спазмированном или не совсем открытом маточном зеве).

Техника классического наружно-внутреннего комбинированного поворота плода во втором периоде родов при полном раскрытии шейки матки при любом положении плода состоит из трех моментов:
1. Выбор руки и введение в полость матки.
2. Поиск, выбор и захват ножки плода.
3. Собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.
I момент: выбор руки и введение ее в полость матки. По вопросу выбора руки существуют различные мнения:
а) Н.Н. Феноменов советует вводить в полость матки ту руку, которой врач привык работать (левую — левша, правую - правша);
б) И.Ф. Жорданиа считает, что поворот легче удается, если вводить руку, одноименную позиции плода: при I позиции поперечного положения (головка слева) и головного предлежания (спинка слева) - левую руку акушера, а при II позиции поперечного положения и головного предлежания (головка и спинка справа) — правую руку;
в) П.П. Лещинский предлагает при поперечном положении вводить ту руку, которая соответствует ягодичному концу плода, или при продольном положении вводить руку, соответствующую мелким частям тела ребенка, учитывая бок оператора. Выбранную руку складывают в виде "руки акушера" — пальцы соединяются в виде конуса. Другой рукой тщательно и широко разводят большие и малые половые губы, после чего выбранную руку, повернутую тыльной поверхностью кзади и в сторону крестца, вводят во влагалище в косом или поперечном размере плоскости выхода из малого таза. После того как внутренняя рука достигнет шейки матки, другую руку с наружных половых органов сразу перекладывают на дно матки и фиксируют ее на месте. При целом плодном пузыре его вскрывают в центре и, не ожидая излияния вод, вводят выбранную руку в полость матки ин-траамнионально.

Во втором периоде родов проводится наружно-внутренний комбинированный поворот плода.
Показания к наружно-внутреннему комбинированному повороту плода при полном раскрытии шейки матки:
— поперечное или косое положение плода;
— неблагоприятные или опасные для матери предлежания головки плода (передний вид разгибательных предлежаний, высокое прямое стояние стреловидного шва);
— выпадение ручки, ножки, пуповины при головных предлежаниях.

При переднем или заднем виде поперечного положения плода, когда спинка его повернута ко дну матки, поворот делают на 90° коротким путем.
При переднем виде поперечного положения плода головку захватывают сбоку и сзади (но не сверху!), перемещают ее кпереди, будто "выгребают" из подреберья и направляют вниз (при первой позиции — в сторону правой подвздошной области, а при второй позиции — в бок левой подвздошной области). Ладонью второй руки с разведенными пальцами охватывают ягодицы, смещают их вверх и в сторону спинки плода сначала в косое, а затем в продольное положение.
При заднем виде поперечного положения плода первыми захватывают ягодицы и поворачивают их в сторону позиции плода и только после этого смещают головку книзу.
При переднем или заднем виде поперечного положения плода, когда спинка его повернута вниз ко входу в малый таз, Б.А. Архангельский предлагает делать поворот плода на 270°. Сначала плод поворачивают на 90° в продольное положение (рис. 288). После этого ягодичное предлежание заменяют на поперечное положение (поворот на 90°), а затем - на головное. Акушер садится спиной к лицу беременной (справа — при первой позиции и слева — при второй). Одной рукой периодически нажимает на головку плода, смещая ее в сторону подреберья, а другой — на тазовый конец, постепенно перемещая его ко входу в малый таз. После того, как плод остановился в продольном положении, акушер садится лицом к беременной и осуществляет поворот из ягодичного предлежания в головное по методике, описанной для тазовых предлежаний. Во время первого и второго поворота автор советует обеспечить поворачивание головки плода непосредственно вокруг пупка беременной, не давая ей возможности во время поворота отходить от него в сторону подреберья или таза роженицы.
В целях удержания головного предлежания после профилактического поворота при поперечном или косом положении плода Б.А. Архангельский предложил особый бандаж в виде широкой эластичной (до 10 см) ленты, которую надевают на живот беременной на уровне пупка или ниже, что способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Такой бандаж автор рекомендует надевать на 1-2 нед, чтобы исключить возможность повторного перехода плода в поперечное или косое положение.
Большой травматизм беременной и плода во время поворота на 270° дал основание некоторым авторам осуществлять его коротким путем — на 90° и останавливаться тогда, когда ягодицы устанавливаются над входом в малый таз. Другие акушеры при поперечном положении плода с повернутой ко входу в малый таз спинкой предложили (в противовес основному принципу поворота по методике Б.А. Архангельского) головку перемещать в сторону спинки, а тазовый конец — в сторону животика. Авторы усовершенствованного поворота указывают, что этот поворот на 90° лучше по сравнению с поворотом на 270° и к разгибательным предлежаниям не приводит, если основное давление совершать не на головку, а на ягодицы плода. Головка, как правило, остается в.согнутом положении из-за противодействия со стороны стенок матки.
Таким образом, наружные профилактические повороты, разработанные Б.А. Архангельским, И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой, а также другими авторами, позволяют перевести плод, находящийся в тазовом предлежании, косом и поперечном положении, в продольное положение, головное предлежание.
Наружный профилактический акушерский поворот плода на головку может вызвать следующие осложнения:
- преждевременную отслойку плаценты;
- разрыв матки;
- невынашивание беременности;
- гипоксию или внутриутробную гибель плода (из-за обвития пуповины вокруг шеи, завязывания ложного узла, отрыва пуповины при оболочечном ее прикреплении и т.д.).
В связи с этим после окончания наружного профилактического поворота плода следует осуществлять постоянный контроль со стороны врачей за состоянием матери и плода хотя бы в течение 1-2 ч.

— тазовое предлежание плода;
— косое и поперечное положение плода.
— широкий или нормальный таз;
— один живой нормальный плод;
— отсутствие ожирения, напряжения мышц матки и передней брюшной стенки;
— точное знание положения, предлежания, позиции и вида плода;
— уточнение акушерской ситуации с помощью ультразвукового исследования;
— отсутствие сопутствующей патологии и тяжелых экстра-генитальных заболеваний у беременной;
— нормальный объем амниотической жидкости;
— согласие беременной на поворот плода.

В связи с тем, что извлечение плода за пазовый сгиб считается одной из тяжелейших акушерских операций, разработан перевод тазовых предлежаний в неполное или полное ножное его вставление. Операция низведения ножки плода может быть применена при чистом или смешаном ягодичном предлежаний, коленном и неполном ножном вставлении, когда ножка расположена возле крестца. Самое сложное низведение ножки при чистом ягодичном предлежаний. Необходимо помнить, что низведение ножки несогнутой в коленном суставе, может привести к разрыву матки у роженицы или перелому нижней конечности у плода. Для образования неполного ножного вставления из чисто ягодичного предлежания во влагалище женщины вводят ту руку, в сторону которой повернуты ножки. Если ягодицы прикрывают вход в малый таз, то их поднимают к верху и смещают в сторону спинки плода (по Г.Г. Гентеру). Для низведения ножки Вилльямс предлагает надавливать в области внутренней поверхности подколенной ямки, сгибая нижнюю конечность в коленном суставе. А Де-дерлейн для получения подобного эффекта рекомендует давить на наружную поверхность бедра. С этой целью В.Лип-ман захватывал кистью руки нижнюю конечность плода таким образом, чтобы большой палец располагался в области бедра, указательный — в подколенной ямке, средний и безимянный — наружной поверхности голени. По мере опускания ножки большой палец упирается в ягодички плода, а указательный и средний пальцы постепенно передвигаются по голени в область стопы. После того как вышеуказанные пальцы достигли стопы, сгибание нижней конечности в коленном суставе усиливается. Опускание и разгибание нижней конечности плода еще больше усиливается если этому процессу помогает рука акушера расположенная снаружи, которая нажимает на бедро сверху через переднюю брюшную стенку и матку роженицы.
Низведение ножки при смешанном ягодичном и неполном ножном предлежании плода происходит намного легче чем при чисто ягодичном его вставлении.
Образование неполного ножного вставления из коленного предлежания происходит за счет разгибания нижней конечности в коленном суставе после поочередного вставления указательных пальцев в подколенные ямки и выведение голени за пределы влагалища.