После каждой плодоразрушающей операции и удаления плода необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря, ручное отделение и выделение детского места и ревизию полости матки на целостность (особенно левого ее ребра), тщательный осмотр родовых путей роженицы с помощью зеркал, зашивание разрывов, эпизио- или перинеотомных ран.
Спондилолистетический таз возникает при соскальзывании вперед тела V поясничного позвонка и вследствие этого уменьшения прямого размера плоскости входа в малый таз. При осмотре женщин с таким видом патологии сужения таза обращает на себя внимание необычная походка: короткими и быстрыми шагами, наличие углубления в нижней части поясничного отдела позвоночника, сдвинутые кпереди наружные половые органы. При влагалищном исследовании над крестцом роженицы в области мыса прощупывается вытянутый кпереди V позвонок. Биомеханизм родов при спондило-листетическом тазе проходит, как при плоском тазе, и зависит от размеров головки плода и степени уменьшения прямого размера плоскости входа в малый таз.
При заднем виде затылочного вставления, когда головка плода начала врезываться в половую щель, стреловидный шов находится в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок повернут кзади. Если на головке большая родовая опухоль, диагностика этого вида патологии намного затруднена. В первую очередь это связано с сильным сжатием головки в лобно-затылочном направлении, захождением лобных косточек под теменные и изменением формы большого родничка. Поэтому для диагностики заднего вида необходимо учитывать не только положение стреловидного шва и малого родничка, а и месторасположение ламбдовидного и лобного швов. Известно, что ламбдо-видный шов отходит от стреловидного под острым углом и имеет большую выпуклость, чем венечные, которые не такие выпуклые и отходят от сагиттального шва под прямым углом. Для подтверждения заднего вида необходимо легким давлением пальцев на затылок определить, что он состоит из одной косточки, а не из двух, как лобная.
При заднем виде затылочного предлежания, как и при переднем, ложки щипцов вводят и размещают в поперечном размере таза бипариетально. После наложения щипцов рукоятки не спускаются ниже горизонтальной линии как при переднем виде затылочного вставления головки для замыкания ветвей. Этим приемом достигается захват головки ложками, и они размещаются в направлении от затылка через ушки до подбородка. Следует отметить, что замыкание щипцов при заднем виде затылочного предлежания происходит намного сложнее, чем при переднем. Эту особенность можно объяснить тем, что головка плода находится в состоянии дополнительного сгибания, она деформирована и отекшая, не имеет такой долихоцефалической формы, к которой приспособлены обычные акушерские щипцы. Отсюда неплотное прилегание и фиксация головки ложками щипцов, которые ощущаются сразу после проведения нескольких тракций, ветви тут же сползают с головки, пытаясь эксцентрично соскользнуть вниз несмотря на отсутствие салфетки между рукоятками и значительное сжатие черепа. В отличие от переднего вида затылочного вставления при заднем виде первые трак-ции направляются круто вниз. Успешное окончание родов при этом виде головного предлежания возможно только тогда, когда удается подвести большой родничок под лонное сочленение. Если осмотреть головку после самопроизвольного рождения ребенка в заднем виде затылочного предлежания, то привлекает внимание ее форма в виде песочных часов с перехватом посредине черепа. Наличие этого перехвата свидетельствует о необходимости подвести головку под симфиз к переднему краю большого родничка. После образования точки фиксации между нижним краем лонного сочленения и границей между кожей и передней частью волосистой части черепа (большим родничком) тракции проводят горизонтально на себя и немного кверху, чтобы головка сделала дополнительное сгибание и образовалась вторая точка фиксации — подзатылочная ямка и верхушка копчика. После того как через половую щель прорежется весь затылок, извлечение головки проводят вниз для рождения ее лицевой части: лобика, личика и подбородка.
Искусственный поворот головки щипцами из заднего вида в передний не без оснований считается у акушеров опасным приемом, который может привести к глубоким повреждениям половых путей роженицы и черепа плода. Аналогичный эффект достигается при попытке произвести поворот головки кистью руки.
Остеомалятический таз у женщин Украины встречается крайне редко и наблюдается у многорожавших женщин, когда роды идут подряд одни за другими непрерывно, а также когда скелет беременной быстро теряет соли кальция, фосфора или витамины. Первыми симптомами остеомаляции являются ничем не мотивированная боль в области таза, нижних конечностях, позднее появляется "утиная" походка или полная невозможность ходить. При наружном осмотре можно увидеть удивительной формы таз: плоскость входа в малый таз напоминает букву Y, дуга лобковой кости спалась, симфиз клю-вообразно выпячивается вперед, седалищные кости, крестец и копчик выпячиваются в середину полости малого таза. Роды у женщин с таким видом патологии таза проходят нормально, потому что таз расширяется, пропуская ребенка, а потом снова спадается, уменьшая все свои размеры.
Влагалищное обследование обязательно проводят в таких случаях: первое — при поступлении беременной в стационар; второе-после отхождения околоплодных вод или в начале родовой деятельности; третье — при смене акушерской ситуации; четвертое - в начале 2-го периода родов; пятое - после удаления детского места.
Внутреннее акушерское обследование дает информацию о состоянии половых путей до начала родов, наличии экзостозов, костных опухолей, деформации малого таза, динамике раскрытия шейки матки, наличии плодного пузыря, механизме вставления и прохождения родовым каналом предлежащей части плода, травматических повреждениях шейки матки, влагалища или промежности.
Перед влагалищным обследованием проводят опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Женщине предлагают лечь в кресло или на кровать Рахманова с согнутыми тазобедренными и коленными суставами и раздвинутыми бедрами. Акушер одевает стерильные перчатки или моет и дезинфицирует руки. Акушерка проводит мытье и дезинфекцию наружных половых органов роженицы.
Сначала проводят осмотр с помощью зеркал. После этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают срамные губы, осматривают остатки девственной плевы, половую щель, клитор, наружное отверстие уретры, состояние бар-толиновых желез, вход во влагалище, состояние мочеполовой диафрагмы. В половую щель сначала вводят средний палец правой руки, нажимают на промежность и вводят указательный палец этой же руки, определяют состояние леваторов, наличие мышечных рефлексов; продвигают оба пальца во влагалище, определяют его ширину, растяжимость, складчатость, состояние уретры, мочевого пузыря, выраженность и болезненность сводов и шейки матки. Определяют форму тела матки, срок беременности, состояние шейки матки, раскрытие наружного и внутреннего зева , расположение шейки по отношению к симфизу и крестцу, готовность шейки матки к родам, состояние плодного пузыря: целый, разорванный частично или полностью, высокий надрыв, воды отошли или нет, предлежащую часть, отношение ее нижнего полюса к лобковому сочленению и мысу. Определяют высоту лонного сочленения , терминальную линию, мыс, крестец и его углубление (свободное, заполненное), выпячивание в полость таза седалищных бугров и выступов, наличие экзостозов, костных опухолей.
Осторожно дают характеристику крестцово-копчиковому сочленению: неподвижное, подвижное. При отсутствии плодного пузыря можно определить консистенцию костей черепа, швов, родничков, каким сегментом головка вставилась в малый таз.
Если на головке под симфизом пальпируется большой родничок (ромбовидной формы), от которого отходят лобный, два коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем виде. Продвигаясь по стреловидному шву вверх и вправо, можно определить, что головка размещена в левом косом размере таза.
Если сагиттальный шов заканчивается небольшим, треугольной формы малым родничком, от которого отходят два шва, то акушер имеет дело с передним видом II позиции затылочного вставления. Проводят измерение диагональной конъ-югаты; для этого дотрагиваются до мыса кончиком среднего пальца, отмечают указательным пальцем снаружы расположенной руки место на внутри расположенной руке, касающейся нижнего края симфиза, вынимают пальцы из влагалища и измеряют тазомером это расстояние. В норме этот размер равен 12,5-13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5—2 см и получают размер истинной конъюгаты.
При определении каких-либо патологических изменений во влагалище или шейке матки после выделения плаценты проводят осмотр с помощью зеркал и подъемников.
В процессе общего осмотра обращают внимание на рост, строение тела, полноту, состояние кожи, форму живота, состояние брюшного пресса, походку, развитие молочных желез и сосков, оволосение лобка. При низком росте чаще наблюдается общеравномерносужен-ный таз, при высоком — мужской (воронкообразный) таз. Острая или отвислая форма живота характерна для узкого таза. Матка расположена прямо при продольном положении плода, косо или поперечно — при косом или поперечном положении плода. Матка имеет шаровидную форму при мно-говодии. Наибольшее значение имеет крестцовый ромб Михаэлиса, ограниченный сверху остистым отростком V поясничного позвонка, снизу — верхушкой крестца (место отхождения седалищных мышц), а с боков — задне-верхни-ми выступами подвздошных костей. В норме его форма напоминает четырехугольник, ширина которого 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5-5 см. При аномалиях таза происходит изменение формы и размеров ромба Михаэлиса.
К методам акушерского обследования относятся: анамнез женщины, общий осмотр беременной, наружные измерения, наружное акушерское обследование, выслушивание, внутреннее акушерское обследование, дополнительные методы обследования.
Нисходящая ветвь маточной артерии (ramus descendens a. utetina) идет косо сверху вниз и снаружи во внутрь, обеспечивает кровоснабжение шейки матки и верхнего отдела влагалища, соединяется с аналогичной ветвью противоположной стороны. Благодаря такому направлению и малым размерам просвета нисходящей ветви маточной артерии кровотечения из разрыва шейки матки может и не быть, что затрудняет диагностику этого вида патологии без осмотра шейки матки с помощью зеркал в ранний послеродовой период. После отдачи нисходящей ветви основной ствол маточной артерии поднимается вверх у нерожавших женщин в виде прямого ствола на расстоянии 0,5-1,0 см от ребра матки, а у рожавших - извиваясь и плотно прилегая к боковой поверхности органа.