Акушерство

На выпавшую ручку плода надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону размещения головки. Оператор вводит в полость матки руку, соответствующую позиции плода (при первой - левую, при второй — правую). Ассистент в это время снаружи фиксирует дно матки. Под контролем внутри расположенной руки акушер вводит и захватывает двумя пулевыми щипцами кожу в области позвоночника (желательно ниже лопаток). Ножницами разрезает между ними мягкие ткани. Браншами ножниц делает отверстие в грудной или брюшной полости. Удаляет внутренности. В отверстие вводит крючок Брауна так, чтобы пуговка крючка зашла за позвоночник. Оператор захватывает рукоятку крючка Брауна, тянет ее книзу и вращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, ножницами перерезает мышцы и связки. Накладывает дополнительно щипцы Мюзо на оба перерезанных конца. Извлекает плод по частям с помощью щипцов Мюзо. Первой извлекают меньшую часть.

Во время проведения I момента операции:
а) у первородящих преклонного возраста быстрое введение руки во влагалище может вызвать разрывы из-за ригидности мягких тканей. Наружную поверхность руки необходимо смазать стерильным вазелином, вводить руку следует медленно по типу завинчивания или в крайнем случае сделать перинео- или эпи-зиотомию;
б) при введении руки во влагалище оператор установил, что ручка вместе с плечиком плода плотно заполняет все влагалище. В этом случае констатируем запущенное поперечное положение плода, поворот противопоказан, необходимо провести эмбриотомию;
в) выбранная рука, пройдя влагалище, встретила целый пузырь. Возник вопрос: в каком месте разорвать плодные оболочки: 1) в верхних отделах, где оттопыривается ножка?; 2) непосредственно в зеве?; 3) захватить через пузырь ножку, спустить ее книзу и после этого разорвать оболочки? — Необходимо немедленно разорвать плодный пузырь в зеве.
г) мышцы шейки матки сократились, зажали пальцы руки акушера и препятствуют заходу в полость матки. Несмотря на боль, необходимо прекратить агрессивные движения кистью, углубить наркоз, дождаться расслабления мышц и продолжить операцию;
д) при целом плодном пузыре диагностировано предлежание петель пуповины. В интересах живого плода, не разрывая плодного пузыря, лучше сделать операцию кесарево сечение;
е) во время введения руки в полость матки произошел коль-порексис. Отрыв влагалища от шейки матки связан с нарушением техники операции: во время введения руки в полость матки свободная рука осталась возле половой щели или она не выполняла свою основную функцию: не только фиксировать дно матки, препятствуя отхождению ее кверху, но и насаживать на руку, которую вводят в полость.

Судорожное сокращение маточного зева возникает тогда, когда извлечение плода проводится при неполном раскрытии шейки матки или когда в начале второго периода родов не вводился спазмолитик. Чаще всего через судорожно сократившуюся шейку удается протянуть ножки, ягодички и грудную клетку плода. После этого мышцы маточного зева так сильно сокращают, что захватывают шейку плода, пережимают ее сосуды и пуповину, вызывая внутриутробную гипоксию. Если акушер забудет о возможности возникновения этого вида осложнения, растеряется и начнет резко дергать или сильнее тянуть за плечики, чтобы извлечь головку, то может произойти разрыв шейки и тела матки или отрыв черепа от шеи и его гибель. Судорожное сокращение маточного зева прекращается после внутривенного введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата или временного прекращения тракций. Если это не происходит, то при тонкой и сглаженной шейке достаточно сделать (под защитой пальцев руки) несколько радиальных насечек - и головка опустится на тазовое дно. При укороченной шейке и толстых краях зева эта манипуляция не дает ожидаемого эффекта. Если есть возможность, указательный палец вставляют в ротик ребенка, делают значительное сгибание головки (соответственное уменьшение ее размеров) и сдвигание передней губы шейки матки с затылка кверху под лонное сочленение роженицы. Это способствует своевременному родоразрешению.

Влагалище раскрывают ложкообразными зеркалами и подъемниками или акушер обхватывает внутренней рукой предлежащую грудную клетку или переднюю брюшную стенку плода. Кожу натягивают двумя пальцами, складку захватывают двумя пулевыми щипцами и между ними ножницами разрезают грудь и ребра или переднюю брюшную стенку плода. Пальцем, аборцангом или окончатыми щипцами через отверстие удаляют внутренние органы. После этого плод пытаются извлечь в сложенном виде (conduplicato сагроге). Если это не удается сделать, то оператор выполняет спондилотомию. Для этого акушер через разрез вводит крючок Брауна в грудную клетку или брюшную полость до позвоночника. Выпуклостью крючка нажимает на плевру или брюшину, мышцы и кожу изнутри так, чтобы пуговка крючка зашла за позвоночник и плотно его обхватила. Ассистент снаружи фиксирует поперечное положение плода. Оператор тянет рукоятку крючка Брауна вниз и вращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, натягивает связки и мышцы и перерезает их ножницами. Плод по частям извлекают через влагалище наружу, как это было описано ранее.

I момент: перфорация последующей головки плода
II момент: эксцеребрация или выпускание жидкости из головки плода.
III момент: извлечение последующей головки плода. Техника операции краниотомии последующей головки плода: I момент: перфорация последующей головки плода. Для выполнения этого момента необходима помощь двух ассистентов. Первый помощник нажимает на головку снаружи, через переднюю брюшную стенку, а второй фиксирует туловище плода, оттягивает его возле шеи или за ножки кзади и книзу. Для перфорации головки при переднем виде лучше всего выбрать область большого затылочного отверстия, при заднем виде — подъязычную область. Задание оператора осложняется, если головка находится в поперечном или косом размере таза. Михаэлис в этих случаях рекомендовал подход к большому затылочному отверстию через разрез на боковой поверхности шеи плода. Штыкообразный перфоратор проводят подкожно по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к месту сочленения атланта с чешуйкой затылочной кости. После разрушения связочного аппарата этого сочленения перфоратор удается пропихнуть в полость черепа через большое затылочное отверстие. Немного позже Л.Г. Личкус предложил делать разрез задней поверхности шеи плода, подкожно подводить острие перфоратора между подзатылочным углублением и атлантом и здесь проходить в полость черепа.

Освобождение запрокинутых ручек I и II степени проводят со стороны спинки или грудной клетки плода. Для осуществления первого способа ножки плода отклоняют кверху к позиции, противоположной паховому сгибу. Четыре пальца руки акушера продвигают по спинке, плечику плода, захватывают ручку над локтем и выводят ее кпереди, спуская с лица или боковых поверхностей головки по груди плода книзу. Возможен другой вариант, когда ручки захватывают не со стороны спинки, а грудной клетки плода (только у тех, кто рожает повторно, с нормальными или увеличенными размерами таза и небольшой массой ребенка). При этом способе ножки плода отклоняют одной рукой книзу, а пальцы второй руки продвигают к плечам, выводят ручки по лицу, груди и животику ребенка. Для освобождения запрокинутых ручек II или III степени можно использовать способ Преображенского, заметившего, что нижние углы лопаток при этом виде патологии поднимаются кверху и резко расходятся в стороны от позвоночного столба. Согласно этому методу, акушер нажимает на нижние углы лопаток снаружи вовнутрь, смещая их в сторону позвоночного столба. При этом мышцы, прикрепленные к лопаткам, тянут плечевую кость и локоть плода книзу, переводя запрокидывание ручек III степени в I или II степень, что впоследствии облегчает выведение ручек одним из приведенных выше методов.
Для освобождения запрокинутой ручки III степени плод поворачивают вдоль продольной оси по направлению к патологически размещенной кисти таким образом, словно раскручивают закрученный шнур. Для этого плод кладут на предплечье и ладонь руки, как это делается при ручной помощи по классическому способу, вталкивают его в сторону малого таза и только после этого делают поворот. Здесь может быть несколько вариантов. Если запрокинута другая ручка, тогда следует освободить ручку обычным способом. После этого акушер, фиксируя заднюю ручку ребенка делает поворот туловища на 180° таким образом, чтобы под симфизом проходила не спинка, а грудная клетка плода. После того, как впереди расположенная ручка плода приобрела заднее положение, ее освобождают обычным методом.
В том случае, когда на затылок запрокинута сзади расположенная ручка, плод поворачивают вдоль продольной оси на 180° таким образом, чтобы под симфизом прошла его спинка. После этого незапрокинутая впереди расположенная ручка переходит кзади, в сторону промежности и освобождается обычным способом. После этого делают второй поворот плода, чтобы ручка, свободно лежащая спереди, повернулась кзади, там ее освобождают обычным способом.
Таким образом, запрокидывание ручек за головку намного легче предотвратить, если акушер не тянет плод на себя и не предпри-| нимает попытки досрочного ро-доразрешения, а ассистент правой рукой все время прижымает дно матки к головке плода, которая постепенно опускается в малый таз и рождается через Бульварное кольцо.

Во время разгибания головки плечики своим биакроми-альным размером вставляются в поперечный размер или один из косых размеров таза — противоположный тому, куда вставлялся сагиттальный шов черепа.
При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне — в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери, а затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции - к левому, при второй - к правому). Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза; образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. Вторая часть туловища плода рождается без особого биомеханизма родов, поскольку тазовый конец ребенка намного меньше, чем его плечевой пояс.

Из сосудов, отходящих от внутренней подвздошной артерии клиническое значение имеют следующие: внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna) отходит от передней ветви подчревной артерии, идет вниз и наружу, оставляя полость малого таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы, огибает сзади седалищную ость и направляется вперед и медиально, возвращается в полость малого таза через малое седалищное отверстие, входит в клетчатку седалищно-прямо-кишечной ямки. Под седалищным бугром от нее отходят 2-3 ветви нижней артерии прямой кишки (a. a. haemorrhoidales inferiores). Затем основной ствол внутренней срамной артерии достигает заднего края diaphragma urogenital, где разделяется на две конечные ветви: a. perinei et a. clitotidis. Артерия промежности (a. perinei s. a. perinealis) проходит над т. transversus perinei superficial, поднимается вверх по ходу т. ischiocavernosus, отдавая веточки к задней поверхности срамных губ (a. a. labiales posteriores) и мышц переднего отдела промежности. Артерия клитора (a. clitoridis) проходит под т. transversus perinei superficial^, поднимаясь вверх по т. transversus perinei prof undus, отдавая в середину этой мышцы артерию луковицы преддверия {a. bulbi vestibule vaginae) и артерию мочеиспускательного канала (a. urethralis), углубляется в промежуток между т. isclioccavemosus и т. bulbocavernosus, подходит к нижнему краю симфиза и заканчивается двумя веточками: глубокой артерией клитора (a. profunda clitoridis) и артерией спинки клитора (a. dorsalis clitoridis).
В кровоснабжении больших половых губ принимает участие парная внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna), отходящая от начальной части бедренной артерии (a. femoralis) и отдающая передние ветви (a. a. labiales antenores) большим срамным губам.

Половые органы женщины получают кровь из двух источников: 1) подчревной (внутренней подвздошной) артерии {a. hipogastrica s. a. iliaca interna)] 2) яичниковой (внутренней семенной) артерии (я. ovarica s. a. spermatica interna). Брюшная аорта на уровне IV поясничного позвонка делится на две (левую и правую) общие подвздошные артерии (а.а. iliacae communes). Обе общие артерии направляются наружу и вниз по внутреннему краю большой поясничной мышцы. В области крестцово-под-вздошного сочленения общая подвздошная артерия (a. iliaca communis) делится на два сосуда: наружную подвздошную артерию (a. iliaca externa), которая толще, и внутреннюю подвздошную артерию (a. iliaca interna) или подчревную артерию (а. hipogastrica). Последняя спускается вниз по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув верхнего края foramen ischiadicum majus, делится на переднюю и заднюю ветви.
От передней ветви подчревной артерии отходят: внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna), маточная артерия (а. uterina), пупковая артерия (a. umbilicalis), нижняя артерия мо-чевогопузыря (a. vesicalis inferior), средняя артерия прямой кишки (a. haemonhoidalis media), нижняя седалищная артерия {а. glutaea inferior). От задней ветви {a. hipogastrica) отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная (a. iliolumbalis), боковая крестцовая (a. sacralis lateralis), запирательная (a. obturatoria),
верхняя седалищная (а. glutaea superior), осуществляющие кровоснаб- * жение стенок и мышц малого таза.

Мышцы внутренней поверхности таза делятся на следующие: 1) большая поясничная мышца (т. psoas major) берет начало от поперечных отростков всех поясничных позвонков, боковых поверхностей тел и межпозвоночных хрящей XII грудного и I—IV поясничных позвонков, идет вниз по передней поверхности медиального края т. iliacus в подвздошное углубление, вместе с этой мышцей выходит через lacuna musculorum на бедро и прикрепляется к trochanter minor. Функция: сгибает бедро и одновременно поворачивает его наружу; при фиксированном бедре сгибает поясничную часть позвоночника, нагибая туловище вперед; при одностороннем сокращении вызывает боковое сгибание туловища;
2) малая поясничная мышца (т. psoas minor) берет начало от боковых поверхностей тел XII грудного и I поясничного позвонков, идет вниз к подвздошной фасции и вместе с ней прикрепляется к eminentia iliopectinea. Функция: сгибает позвоночник и натягивает подвздошную фасцию;
3) подвздошная мышца (т. iliacus) берет начало от внутренней поверхности подвздошного углубления spina iliaca anterior superior et inferior, идет вниз, соединяется с т. psoas major и вместе с ней идет в виде подвздошно-поясничной мышцы (т. iliopsoas), прикрепляется к trochanter minor. Функция: удерживает тело в вертикальном положении, сгибает бедро и одновременно поворачивает его наружу; при фиксированной нижней конечности нагибает таз вперед;
4) внутренняя запирательная мышца (т. obturator internus) берет начало от внутренней поверхности запирательной перепонки, а также тазовой кости в обводе запирательного отверстия, направляется вверх и назад, выходит наружу из полости малого таза через малое седалищное отверстие, перегибается под прямым углом через край седалищной вырезки и в виде узкого сухожилия прикрепляется к бедренной кости в области fossa trochanterica. Функция: поворачивает бедро наружу;
5) грушевидная мышца (т. periformis) берет начало от внешних краев тазовой поверхности крестцовой кости на уровне III-IV крестцовых позвонков, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, направляется наружу и прикрепляется к верхнему отделу trochanter major. Функция: поворачивает бедро наружу и отводит его; при фиксации нижней конечности нагибает таз в сторону и вперед;
6) копчиковая мышца (т. coccygeus) берет начало от spina ischiadica и прикрепляется к наружным краям двух нижних крестцовых и двух—трех верхних копчиковых позвонков. Функция: укрепление стенок таза.
Брюшина или серозная оболочка — гладкое, блестящее, увлажненное жидкостью образование, делится на пристеночный (париетальный) висцеральный листки.