Акушерство

На выпавшую ручку плода надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону размещения головки. Оператор вводит в полость матки руку, соответствующую позиции плода (при первой - левую, при второй — правую). Ассистент в это время снаружи фиксирует дно матки. Под контролем внутри расположенной руки акушер вводит и захватывает двумя пулевыми щипцами кожу в области позвоночника (желательно ниже лопаток). Ножницами разрезает между ними мягкие ткани. Браншами ножниц делает отверстие в грудной или брюшной полости. Удаляет внутренности. В отверстие вводит крючок Брауна так, чтобы пуговка крючка зашла за позвоночник. Оператор захватывает рукоятку крючка Брауна, тянет ее книзу и вращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, ножницами перерезает мышцы и связки. Накладывает дополнительно щипцы Мюзо на оба перерезанных конца. Извлекает плод по частям с помощью щипцов Мюзо. Первой извлекают меньшую часть.

На выпавшую ручку плода надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону размещения головки плода. Под контролем внутри расположенной руки ножницами Н.Н. Феноменова рассекают кожу и мягкие ткани плода около плечевого сустава, пересекают сосудистый пучок в паховой впадине, рассекают суставную капсулу, извлекают головку плечевой кости из суставной впадины. Предлежащие ткани захватывают 2-3 пулевыми щипцами, разрезают грудь, пересекают 2 ребра, удаляют внутренние органы, выполняют спондилотомию, извлекают плод по частям или он рождается после сложения спавшегося тела — самоповоротом

При декапитации плода по методу В.А. Чудовского в наиболее доступной части шеи остроконечными ножницами делают продольный разрез кожи, а затем указательным пальцем в подкожной клетчатке делают тоннель, через который вводят крючок Брауна. Продвижение декапитационного крючка и наложение на позвоночник контролируется внутри расположенной рукой. При использовании этого метода резко уменьшается сила тракций крючком Брауна, что очень важно при угрозе разрыва матки. Убедившись с помощью руки, что крючок хорошо лежит на шейке плода, акушер свободной рукой сильно натягивает рукоятку вниз в направлении к промежности и вращает по продольной оси таким образом, чтобы пуговка крючка не была повернута в сторону головки, пока не услышит характерный хруст (произошел вывих или перелом шейной части позвоночника). Помощник в это время фиксирует головку, чтобы она делала меньше экскурсий, по сравнению с туловищем плода. Под контролем руки или зрения оператор с помощью наружи расположенной руки тупоконечными ножницами перерезает мягкие ткани шейки плода; ассистент помогает при этой манипуляции, слегка оттягивая вниз рукоятку крючка. После отделения головки от туловища плода крючок Брауна осторожно извлекают.
П.Г. Жученко, И.А. Сытник, М.Ф. Пшеничный (1976) сконструировали декапитатор, который накладывают на шею плода. Под контролем руки акушера и потягиванием за рукоятку за несколько секунд одномоментно отсекают головку плода.
Туловище извлекают первым за одну или обе ручки плода с помощью свободной руки акушера. При извлечении грудной клетки оператор защищает внутри расположенной рукой слизистую оболочку влагалища роженицы от повреждения обломками шейных позвонков плода. Головку можно извлечь руками или инструментами. В первом случае акушер снова вводит руку в полость матки, вставляет средний палец в ротик плода, II, IV и V пальцы размещает на боковых поверхностях остатков шейки, а большим захватывает область подзатылочной ямки; всеми пальцами вместе делает тракцию книзу. В это время ассистент нажимает на головку через переднюю брюшную стенку роженицы. При извлечении головки оператор и помощник подражают биомеханизму родов. Чтобы не повредить стенки влагалища и облегчить извлечение головки, акушеру необходимо пулевыми щипцами захватить мягкие ткани вокруг переломанного позвоночника и проводить тракции книзу. Если головка больших размеров, ее захватывают пулевыми щипцами, подтягивают книзу, делают краниотомию в области затылка, освобождают череп от мозга и извлекают краниокластом, внутреннюю браншу которого вводят в foramen occipitale, а наружную накладывают на затылочную кость плода.
Наиболее тяжелым осложнением является разрыв нижнего сегмента матки. Чаще всего он возникает, когда ассистент не фиксирует головку плода ко входу в малый таз с помощью наружных приемов, а оператор в это время тянет крючок Брауна вниз и делает вращательные движения. Повреждение мягких тканей женщины может произойти, когда акушер неправильно накладывает крючок Брауна или делает им неправильные тракции (вращательные движения не должны быть направлены пуговицей крючка в сторону головки плода, следует постепенно увеличивать угол вращения инструмента). При первой позиции плода рукоятку крючка Брауна поворачивают против часовой стрелки, а при второй, наоборот, по ходу часовой стрелки.

I момент — введение и размещение ложек щипцов. Левой рукой акушер разводит половую щель женщины, четыре пальца правой полуруки вводит между головкой плода и левой половиной боковой стенки влагалища, оставшийся снаружи большой палец отводят в сторону. Введение ложек щипцов во влагалище лучше всего производить во время потуги. Левой рукой акушер берет рукоятку левой ветви как писчее перо или как смычок скрипки. Следует отдать предпочтение захвату рукоятки по типу смычка (большая подвижность и необходима меньшая сила при введении ложки).
При фиксации ветви щипцов по типу смычка большой палец располагается на вырезке внутренней поверхности рукоятки, а остальные пальцы своими кончиками ложатся в их волнообразные углубления с наружной стороны. Рукоятку отклоняют параллельно к правой паховой складке роженицы, а конец ложки своим нижним ребром кладут на большой и средний пальцы прижимая к указательному пальцу. При этом конец ветви щипцов должен быть повернут в верхнюю часть влагалища роженицы. Затем щипцы под силой собственного веса, легким и осторожным движения левой руки и с помощью подталкивания большим пальцем правой руки ложку вводят во влагалище таким образом, чтобы ее нижнее ребро все время продвигалось во внутрь, скользя по искусственной "рельсе", образованной указательным и средним пальцами правой полуруки. Нижнее ребро верхушки ложки может также скользить по "рельсе", образованной IV пальцем, касаясь среднего и указательного пальцев. При введении ложки щипцов во влагалище необходимо помнить, что череп плода представляет собой шар, вокруг одной его половины должна обойти левая ложка, имеющая для этого головную кривизну. Из этого положения становится понятным, что в начале введения инструмента ложку следует толкать таким образом, чтобы ее конец все время отходил от головки немного больше в сторону стенки таза, а не в сторону черепа плода, чтобы не повредить его мелкие части (например, не оторвать ухо). Только тогда, когда верхушка ложки пройдет четвертую часть окружности головки (шара), ее конец необходимо направить ближе к проводной линии таза, чем к ее стенке. Когда конец ложки поднимется кверху и достигает верхнего края головки, рукоятку медленно и постепенно опускают книзу — по направлению к промежности и ближе к правому бедру роженицы. При этом введенная во влагалище часть ложки делает оборот возле головки плода по дуге приблизительно в 45°, а вокруг своей продольной оси — на 90°. Правая рука должна помогать этой смене положения ложки и тщательно контролировать, чтобы при этом между головкой плода и ложкой не попали, а затем не ущемились мягкие ткани роженицы. Таким образом, при введении ложек щипцов оператор придерживается первого тройного правила (правила трех "Л"): "левой рукой берет левую ветвь щипцов и вводит ее в левую половину таза" женщины. После введения и размещения левой ложки за концами пальцев, теменными буграми и ухом плода акушер передает ассистенту рукоятку левой ветви щипцов и извлекает руку из влагалища. Стоящий справа от роженицы помощник подводит правую руку под ее бедро, захватывает рукоятку левой ложки и придерживает ее крепко и неподвижно. Акушер правой рукой разводит половую щель, четыре пальца левой полуруки вводит между головкой плода и правой половиной влагалища, придерживаясь следующего тройного правила (трех "П"): "правой рукой берет правую ветвь щипцов и вводит ее в правую половину таза роженицы" подобно тому, как вводилась и размещалась левая ложка щипцов. При выходных щипцах введение и размещение ложек считается законченным, если замок щипцов находится близко к наружным половым органам, рукоятки вместе с крючком Буша опускаются к средней линии и занимают горизонтальное положение.

Тот, кто принимает роды, независимо в каком положении находится женщина, кладет руку ладонной поверхностью на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали в области левой, а сильно отведенный большой палец — в области правой срамных губ, а складка между большим и указательным пальцами расположилась над ладьевидной ямкой. Осторожно нажимают концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные снаружи и вдоль больших срамных губ, стягивают их книзу — в направлении промежности, уменьшая тем самым ее напряжение в области задней спайки. Одновременно ладонь этой руки придерживает промежность, осторожно прижимая ее к головке, которая прорезывается.