Восходящие ветви маточной артерии
Восходящие ветви маточной артерии (ramus ascendens а. uterina) отдают по 18-20 ответвлений к передней и задней стенкам матки, соединяющимся между собой по средней линии. Из рис. 18 становится понятно, почему при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря намного больше, чем при операциях выполняемых в области перешейка матки. В области перешейка, немного выше места отхождения ramus descendens от основного ствола a. uterina, артериальные ветви I, II, III и IV порядка размещаются горизонтально, и здесь на матке расположена малососудистая зона, в области которой лучше всего производить поперечный разрез во время операции кесарева сечения. В области ниже от внутреннего зева артериальные ветви, отходящие от ramus descendens a. uterina, направляются под острым углом вниз и во внутрь шейки матки, поэтому здесь необходимы дугообразные разрезы вершиной вниз. Выше от перешейка до тела матки артериальные ветви ramus ascendens a. uterina проходят косо снизу вверх и вовнутрь, поэтому в этих областях органа необходимы дугообразные разрезы вершиной вверх. По мере приближения ко дну матки косое направление артериальных ветвей основного ствола a. uterina становится не таким крутым, а в области дна - дугообразным или горизонтальным в зависимости от формы дна матки, поэтому здесь необходимы соответствующие разрезы. Восходящая ветвь маточной артерии, достигнув места отхожде-ния собственной яичниковой связки, отдает большую ветвь, которая дугообразно идет ко дну матки. От последней отходит трубная ветвь маточной артерии (ramus tubarius a. uterina), которая проходит по нижнему краю органа от интерстициальной к ампу-лярной части. Трубная ветвь дает очень много сосудов, которые отходят к стенке трубы, разделяются до 6-7-го порядка, соединяясь между собой и образуя густое сплетение. Вероятно, эти особенности кровоснабжения маточных труб определяют большие кровотечения, возникающие при нарушенной трубной внематочной беременности. Другая ветвь восходящей маточной артерии идет к круглой маточной связке, в области которой встречается с ветвью a. epigastrica inferior. Основной ствол восходящей ветви маточной артерии (ramus ovaricus) меняет свое направление с вертикального на горизонтальное, идет до ворот яичника, дает дополнительные ветви для мезосальпинкса и также соединяется с меньшей по диаметру яичниковой артерией (a.ovarica) около его внешнего края.
Вторым источником кровоснабжения внутренних половых органов женщины является яичниковая, или внутренняя семенная артерия (a. ovarica s. a. spermatica interna), отходящая длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может брать начало от левой почечной артерии (a. renalis sinistra). Яичниковые артерии забрюшинно опускаются вдоль задней стенки брюшной полости по большим поясничным мышцам, перекрещивают мочеточники, пересекают безымянную линию, проходят в подвешивающей связке, а затем между листками широкой связки отдают ветви яичникам и маточным трубам, соединяются с конечными ветвями маточных артерий, создавая с ними артериальные дуги.
Таким образом, кровоснабжение яичников происходит из маточной и яичниковой артерий одновременно. Наблюдения многих авторов доказали, что для яичников превалирующей системой кровоснабжения является маточная артерия, ибо после ее перевязки и удаления матки функция яичников резко ухудшается, если не произойдет компенсаторное улучшение крово-наполнения их из яичниковой артерии.
Клинические наблюдения показали, что двусторонняя перевязка восходящих ветвей маточной артерии у 90% пациенток вызывает прекращение гипотонического кровотечения. Согласно методу Н.С. Бакшеева, после лапаротомии матку захватывают, поднимают кверху, затем большой иглой с толстой ниткой проводят через миометрий и безсосудистый сегмент широкой связки и осуществляют перевязку маточных сосудов. Во время выполнения этой манипуляции акушер должен знать локализацию мочеточников, чтобы случайно их не повредить. Лучше использовать метод И.Н. Рембеза, при котором с обеих сторон пересекаются круглые связки, опускается plica vesico-uterina и под визуальным контролем проводится прошивание восходящих ветвей маточных артерий. Если кровотечение продолжается, тогда можно использовать метод Д.Р. Цицишвили и сделать дополнительную перевязку сосудов в области круглой связки матки. Для того, чтобы ликвидировать анастомоз между маточной и яичниковой артериями, можно провести лигирование сосудов в подвешивающей связке {tig. suspensorium ovarii). Перевязка внутренней подвздошной артерии чаще всего используется при многократных повреждениях маточной артерии и боковых разрывах матки. Использование этого метода при гипотонических кровотечениях не настолько эффективно (остановка кровотечения наступает только у половины пациенток). Для определения места прохождения a. hipogastrica используют мыс. Приблизительно на 3 см в сторону от него терминальную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, которая опускается в полость малого таза по крестцово-подвздошному сочленению вместе с мочеточником, который поднимается выше, выполняет перистальтические движения и при выскальзывании из пальцев дает характерный хлопающий звук. Париетальный листок брюшины рассекают, мочеточник отводят медиально, тупым и острым путем отделяют внутреннюю подвздошную артерию, иммобилизи-руют сосуд от соединительнотканной оболочки. Внутреннюю подвздошную артерию перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд с помощью тупоконечной иглы Дешана. Подводить эту иглу следует очень осторожно, чтобы не повредить внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать немного дальше бифуркации общей подвздошной артерии. Намного безопаснее, если перевязывается передняя ветвь внутренней подвздошной артерии, однако ее выделение и подведение под нее лигатуры технически намного труднее, чем произвести перевязку основного ствола на расстоянии 1,5-2,0 см после бифуркации. Продолжение кровотечения после перевязки внутренней подвздошной артерии связано с началом функционирования трех пар анастомозов: 1) между пояс-нично-подвздошными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, отходящими от брюшной области аорты; 2) между латеральными и средними крестцовыми артериями (первые отходят от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторые являются непарной ветвью брюшной аорты); 3) между средними прямокишечными артериями, являющимися ветвями внутренней подвздошной артерии, и верхними прямокишечными артериями, которые отходят от внутренней срамной артерии. При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Суровая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. В настоящее время считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы пояснично-подвздошной боковой крестцовой артерии, в которой поток крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, однако кровь, проходящая через малые сосуды, теряет свои реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для развития последующей беременности.